第三章 消化内科疾病
第一节 消化内科常见疾病护理
一、肝硬化患者的护理
是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性肝纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上，起病隐匿，病程发展缓慢，晚期以肝功能衰竭和门静脉高压为主要表现，常出现多种并发症。
【病因】
病毒性肝炎、慢性酒精中毒、胆汁淤积、药物或工业毒物、肝脏血液循环障碍、遗传和代谢性疾病、非酒精性脂肪性肝炎、血吸虫病、免疫紊乱、隐源性肝硬化。
【临床表现】
1.症状
消化吸收不良、乏力、消瘦、黄疸、出血和贫血、内分泌失调等。
2.体征
脾大、侧支循环建立、腹水。
【治疗原则及要点】
保护或改善肝功能：去除或减轻病因、慎用损伤肝肾的药物、维护肠内营养、保护肝细胞。
1.非手术治疗。
（1）药物治疗。
（2）腹水治疗。
2.手术治疗
（1）门体分流术。
（2）断流手术。
（3）脾切除术。
（4）肝移植。
【护理评估】
1.健康史
应收集患者的年龄、性别和职业，特别是患者是否有暴露于有毒物质的情况。了解患者的饮酒史，包括饮酒的历史和饮酒量。了解既往的健康状况，如是否患过病毒性肝炎、胆道疾病和输过血、是否有充血性心力衰竭或呼吸系统疾病而未给予恰当治疗、是否患有遗传和代谢性疾病、是否患有血吸虫病。
评估目前的症状和体征，如有无乏力、食欲缺乏、腹胀、恶心、呕吐、出血倾向、贫血、肝掌、蜘蛛痣、门静脉高压症表现。了解的饮食习惯和特殊嗜好。
评估有无引起肝硬化的病因，如有无病毒性肝炎、酒精中毒、胆汁淤积、循环障碍、接触工业毒物或药物等。
2.身体评估
有无意识障碍；有无肝病面容；有无蜘蛛痣、出血点、肝掌及男性乳房发育；有无黄疸；是否消瘦，有无水肿；有无尿量减少、尿色是否正常；呼吸的频率和节律有无改变。
有无腹壁静脉显露或曲张；有无腹水征，如移动性浊音阳性、脐疝、腹部膨隆、腹壁紧张度增加、腹式呼吸减弱；检查肝脾大小、表面情况、质地及有无压痛。
肝硬化病程漫长，随病情发展而加重，患者逐渐丧失工作能力，并因久治不愈而影响家庭生活、经济负担沉重等，使患者及其家属出现各种心理问题和应对行为的不足，如出现焦虑、抑郁、悲观等情绪，与医护人员不配合或过分依赖医护人员。如患者出现性格、行为的改变，应注意与并发肝性脑病时的精神障碍相鉴别。在评估患者和家属的心理状态时，还要了解对疾病的认识水平和应对能力及家属对患者的态度和家庭经济状况。
3.辅助检查
红细胞、白细胞、血小板均减少。
有无蛋白尿、血尿和管型尿。尿中有无胆红素、尿胆原是否增加。
粪便潜血试验是否为阳性；是否有可见黑便。
有无肝功能异常，有无电解质和酸碱平衡紊乱，有无血氨升高，有无氮质血症。
腹水的性质是渗出液或漏出液，是否找到病原菌或肿瘤细胞。
有无门静脉高压征象。
【护理措施】
1.心理护理
理解关心，指导家属给予情感及经济支持。
2.肝性脑病先兆表现
观察有无情绪、性格、行为等改变。
3.病情观察
（1）有无出血倾向：呕血、黑便、皮下出血等。
（2）严格记录出入量，定期测量腹围和体重，了解腹水的消长情况。
4.休息与活动
（1）根据病情适当休息和活动。
（2）代偿期可参加活动，但避免过度疲劳。
（3）失代偿期以卧床休息为主，适当活动，以不感疲劳为宜。
5.饮食指导
（1）给予高热量、高维生素、优质蛋白质、低脂、低盐饮食，避免粗糙食物。
（2）肝功能明显减退或有肝性脑病先兆者给予低蛋白饮食。
（3）腹水严重者，严格限制水、钠摄入，水<1000ml/d。
6.腹水护理
少量腹水者取平卧位，抬高下肢。
少食高钠食物，可适量添加食醋、柠檬汁等调味，以增加食欲。
7.用药护理
使用利尿剂时，注意维持水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，每周体重减轻0.5kg为宜。
【健康指导】
1.疾病知识指导
（1）向患者和家属说明饮食治疗的原则，应避免摄入大量蛋白质、粗糙、刺激性食物，以免诱发肝性脑病、大出血等并发症，而肝功能严重受损及分流术后的患者应限制蛋白质摄入。
（2）保持乐观、稳定的情绪，树立治病的信心。
（3）指导患者和家属重视对病毒性肝炎的防治，并积极戒酒，戒酒将有助于防止肝脏进一步纤维化和减少出血的发生。
（4）保证足够的休息，避免劳累和过度活动，逐步增加活动量，如出现头晕、心慌、出汗等症状，应卧床休息。
（5）避免咳嗽、打喷嚏，用力排便，提举重物等引起腹内压增高的因素，以免诱发曲张静脉破裂出血；选用软毛牙刷刷牙，避免牙龈出血，并注意防止外伤。
（6）指导患者及家属掌握出血先兆和肝性脑病的前驱症状，一旦发生应及时就诊。
（7）做好个人卫生，预防感染。
2.康复指导
生活起居有规律，保证充足睡眠，合理配餐。讲解肝硬化的相关知识，避免病因和诱发因素，教会患者识别并发症的先兆表现，及早发现，及早就诊。告知患者切勿滥用保肝药物，禁止使用对肝脏有害的药物，应严格按医嘱用药，并详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会患者观察药物的不良反应，一旦出现及时就医。
3.出院指导
严格按医嘱用药，避免服用对肝脏有损害的药物，教会患者观察药物疗效和不良反应，发现异常及时就诊。患者因皮肤瘙痒和长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染，故告知患者沐浴时应避免水温过高和使用刺激性强的皂类及沐浴液，沐浴后可用性质柔和的润肤品；皮肤瘙痒者勿用手抓搔，以免皮肤破损，可给予止痒处理。
二、急性胰腺炎患者的护理
急性胰腺炎是指多种病因导致胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。
【病因】
胆道疾病、过量饮酒和暴饮暴食、十二指肠液反流、创伤、胰腺血液循环障碍、饮食因素、感染因素、药物因素等。
【临床表现】
1.症状
（1）腹痛
（2）腹胀
（3）恶心、呕吐
（4）发热
（5）黄疸
（6）休克及脏器功能衰竭
2.体征
急性水肿性胰腺炎，压痛多局限于中上腹部，无明显腹肌紧张。急性出血坏死性胰腺炎，压痛明显，有肌紧张和反跳痛，逐渐波及全腹，肠鸣音减弱或消失，移动性浊音多为阳性。
少数患者于腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫淤斑，称Grey-Turner征；若出现在脐周，称Cullen征。主要由胰液外溢至皮下组织间隙，溶解皮下脂肪，使毛细血管破裂出血所致。
【治疗原则及要点】
治疗原则为减轻腹痛、减少胰腺分泌、防止并发症。
1.非手术治疗
（1）禁食、胃肠减压。
（2）补液、防治休克。
（3）抑制胰腺分泌和胰酶活性。
（4）镇痛、解痉。
（5）营养支持。
（6）预防和控制感染。
（7）中药治疗。
2.手术治疗
清除胰腺或胰周坏死组织或规则性胰腺切除，腹腔灌洗引流。
【护理评估】
1.健康史
评估患者既往有无胆道疾病或慢性胰腺炎病史；近期有无腹部手术、外伤、感染及用药等诱发因素；评估患者的饮食习惯，有无长期大量饮酒、暴饮暴食等。
评估患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高等症状。
询问患者既往有无胆道疾患、胰管梗阻、十二指肠邻近部位病变、有无大量饮酒及暴饮暴食等诱因。
2.身体评估
评估患者的意识、生命体征，有无呼吸窘迫综合征，如：呼吸音减弱、口唇发绀、呼吸加快等；评估患者皮肤的温度、皮肤黏膜的色泽、尿量，是否有休克的表现及其程度。
腹痛的部位、性质、程度及时间；腹胀的程度，是否伴有腹膜刺激征、肠鸣音的改变及移动性浊音；是否伴有呕吐，呕吐的次数、呕吐物的性状和量。
由于本病具有发病急、进展快、病情凶险且花费大等特点，常使患者及家属产生焦虑、恐惧、失眠等消极情绪。应评估患者的社会地位、工作职务、经济状况，对疾病治疗及预后的了解程度及其反应，对治疗、护理的配合，对长期接受的心理反应，对防止胰腺炎复发和有关疾病康复知识的掌握情况，家属是否能为患者提供精神和物质的支持。
3.辅助检查
血清淀粉酶超过500U即可确诊。
白细胞总数和分叶增高。
胸、腹平片对诊断有无胸腔积液、肠梗阻有帮助。
有助于胰腺水肿或坏死及程度的判断。
【护理措施】
1.心理护理
给予安抚，采取松弛疗法，消除恐惧感。
2.病情观察
（1）严密观察生命指征、神志及尿量的变化。
（2）观察呕吐物或胃肠减压引流物的性状和量，记录24小时出入量。
（3）观察腹痛部位、性质、持续时间，有无腹肌紧张、压痛、反跳痛，提示并发腹膜炎，立即报告，对症处理。
（4）遵医嘱定时采集血、尿标本，观察血、尿淀粉酶、血清电解质变化。
3.舒适卧位
绝对卧床休息，协助采取舒适体位，减轻腹痛，加设床档，防止坠床。
4.饮食护理
（1）急性期禁食，必要时胃肠减压，禁食时每日补液2000～3000ml。
（2）症状消失，血、尿淀粉酶基本正常后可进少量清淡流食、逐渐改成半流质饮食，少量多餐。
5.胃肠减压护理
保持负压，定时观察引流液的性状和量，保持引流通畅，防止管道受压、滑脱。
【健康指导】
1.疾病知识指导
向患者及家属讲解急性胰腺炎的有关知识，强调预防的重要性，积极治疗胆道疾病，戒酒，预防感染，防止诱发胰腺炎。介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育患者积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。
2.康复指导
指导患者遵医嘱服药并了解服药须知，如药名、作用、每次剂量、用药途径、不良反应和注意事项。指导患者及家属掌握饮食卫生知识，患者平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，忌油腻，应避免刺激性强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。
3.出院指导
出院后4～6周避免过度疲劳和举重物。要保持良好的情绪，充分休息，适当参加活动，做到劳逸结合。教会患者自我观察，定期复查。如发现腹部肿块逐渐增大，并有腹痛、腹胀、呕吐等症状，需及时就医。注意腹部保暖，恶心、呕吐、腹痛等及时就诊。
三、慢性胃炎患者的护理
是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。
【病因】
Hp感染、十二指肠-胃反流、自身免疫、年龄因素和胃黏膜营养因子缺乏。
【临床表现】
1.症状
有症状者表现为消化不良的症状，如上腹痛（呈持续性胀痛、钝痛或烧灼痛）、饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲缺乏等症状。一般情况下这些症状无明显节律性，多数进食后较重，空腹时较舒适。
2.体征
体征多不明显，有时可有上腹部轻压痛。
【治疗原则及要点】
消除和避免引起胃炎的有害因素，根除幽门螺杆菌，给予胃黏膜保护药和对症治疗。
1.对因治疗
Hp感染时口服丽珠胃三联；胃食管反流时使用助消化及改善胃动力药物；自身免疫可考虑用糖皮质激素；胃黏膜营养因子缺乏可补充复合维生素，改善胃肠营养。
2.对症治疗
适度抑制或中和胃酸，缓解症状、保护胃黏膜。
【护理评估】
1.健康史
询问有关疾病的病因及诱因；询问疼痛及伴随的症状。
收集患者药物使用情况，是否长期大量服用非甾体类抗炎药，是否服用抗高血压药、铁剂、糖皮质激素等药物。了解患者的饮食情况，是否长期摄食粗糙、过冷、过热和刺激性的食物，是否长期饮用咖啡、浓茶和烈酒，是否吸烟。
询问患者曾患过哪些疾病，如肝硬化门静脉高压症、慢性右心衰竭、高血压、动脉硬化、糖尿病、肾功能不全、尿毒症等，了解患者家族中有无患有慢性胃炎同类疾病。
2.身体评估
评估患者腹痛的部位、性质和程度；观察呕吐物和粪便的颜色、量、次数和性状；观察患者有无食欲缺乏、反酸、嗳气、腹胀等消化不良的症状；自身免疫性胃炎的患者应观察有无贫血及其程度、体重下降等情况，监测血红蛋白和血清白蛋白的变化；急性胃出血者应观察生命体征、温度、尿量、皮肤弹性等。
有无上腹部轻压痛。
评估患者心理状态，有无长期精神紧张、抑郁、情绪波动等状况发生。
3.辅助检查
有无非萎缩性胃炎与萎缩性胃炎的镜下表现，胃黏膜活组织检查有无炎症、萎缩和肠化生。
是否为阳性。
PCA和IFA是否为阳性。
血清胃泌素G17水平是否升高或下降、胃蛋白酶原Ⅰ和（或）胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值是否正常或下降。
【护理措施】
1.心理护理
讲解精神紧张不利于缓解症状，稳定情绪，树立信心。
2.休息与体位
患者应注意休息，减少活动，因急性应激造成者应卧床休息。
3.饮食护理
饮食应有规律。以少渣、高热量、高维生素、高蛋白质、易消化的温凉饮食为宜，避免刺激性食物，急性大出血或呕吐频繁时应禁食。
4.病情观察
患者出现腹痛、恶心、呕吐等症状时，注意观察腹痛的部位、性质、持续时间；呕吐物的颜色、性质及量，及时告知医生，做出相应处理。
5.药物治疗护理
（1）禁用或慎用对胃黏膜有刺激的药物。
（2）抑制胃酸药物于饭前服用，抗生素类于饭后服用。
（3）讲解药物的作用、不良反应及服用注意事项。
【健康指导】
1.疾病知识指导
（1）介绍本病的发生原因和预后，避免诱发因素。
（2）注意劳逸结合，保持心情愉快，避免过劳及餐后从事重体力活动。
（3）鼓励患者戒除烟酒。
（4）建立合理的饮食习惯和结构，如避免进食各种刺激性的食物和过冷、过酸、过辣、过硬、过咸、过甜及过分粗糙的食物，定时定量和细嚼慢咽等；注意饮食卫生。
2.康复指导
教育患者保持良好心理状态，平时生活要有规律，合理安排工作和休息时间，注意劳逸结合，积极配合治疗。向患者及家属介绍所服药物的作用、剂量、疗程及常见的不良反应等，指导患者遵医嘱按时服药，不能随便停药或减量，慎用或勿用非甾体类抗炎药等损害胃黏膜的药物。
3.出院指导
根据患者的病因、具体情况进行指导，如避免使用对胃黏膜有刺激性的药物，必须使用时应同时服用制酸剂或胃黏膜保护剂。并指导患者避免诱发因素，介绍药物的不良反应，如有异常及时复诊，定期门诊检查。
四、上消化道出血患者的护理
是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道等病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。
【病因】
1.上消化道疾病
（1）食管疾病和损伤。
（2）胃、十二指肠疾病。
（3）空肠疾病。
2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病
3.上消化道邻近器官或组织的疾病
（1）胆道出血。
（2）胰腺疾病。
（3）其他：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管等。
4.全身性疾病
（1）血液病。
（2）尿毒症。
（3）血管性疾病。
（4）风湿性疾病。
（5）应激相关胃黏膜损伤。
（6）急性传染性疾病。
【临床表现】
1.症状
是上消化道出血的特征性表现。
患者可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。
大量出血后，多数患者在24小时内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。
可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。
上消化道大量出血后，均有急性失血性贫血。出血早期血红蛋白浓度、红细胞数与血细胞比容的变化可能不明显，经3～4小时后，因组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现失血性贫血的血象改变。
2.体征
多有上腹部压痛，出血量小于400ml时可无其他明显体征，出血量多则可有贫血貌、精神萎靡、皮肤四肢苍白湿冷、血压下降等。若有肝脾肿大、腹水、肝掌、血管痣应考虑肝硬化门脉高压；中上腹部包块，形体消瘦应除外胃癌；右上腹痛、墨菲征阳性，应考虑胆道出血。
【治疗原则及要点】
1.迅速补充血容量，纠正水电解质失衡。
2.预防和治疗失血性休克，给予止血治疗。
3.积极进行病因诊断和治疗。
【护理评估】
1.健康史
了解患者有无门静脉高压、上消化道及邻近器官或组织疾病，以及其他全身性疾病。询问患者是否存在饮食不当、劳累过度、精神紧张、长期嗜酒或长期服用损伤胃肠黏膜药物等诱因。
评估患者体温、脉搏和血压，观察患者的面色、评估有无失血性周围循环衰竭。评估患者呕血与黑便的量、颜色和性状、判断出血的量、部位及时间，询问患者疼痛的性质、部位、程度、与饮食和睡眠的关系、药物使用情况、生活方式。
询问患者有无上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门脉高压症、肝胆疾病及血管疾病等。
2.身体评估
有无痛苦表情，生命体征是否正常，有无反酸、嗳气等胃肠道症状，有无失眠、多汗等自主神经功能失调的表现。
有无上腹部固定压痛点，有无压痛、反跳痛和肌紧张，有无胃肠蠕动波。
指导患者保持安静，配合治疗有利于止血；紧张、恐惧的心理能使肾上腺素分泌增加，血压增高可诱发和加重出血。
3.辅助检查
测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、肾功能、大便等。
是上消化道出血病因诊断的首选检查方法。
对明确病因亦有价值，主要适用于不宜或不愿进行内镜检查者。
放射性核素扫描或选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位，适用于内镜及X线钡剂造影未能确诊而又反复出血者。
【护理措施】
1.体位与保持呼吸道通畅
大出血时患者取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。
2.治疗护理
立即建立静脉通道。配合医生速度、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。对老年患者和心肺功能不全者尤应注意输液的速度。
3.饮食护理
急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食，出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。
4.心理护理
解释安静休息有利于止血，关心、安慰患者。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻患者的紧张情绪。经常巡视，大量出血时陪伴患者，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对患者的不良刺激。
5.病情监测
1）生命指征。
2）精神和意识状态。
3）观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。
4）准确记录出入量。
5）观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。
6）定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、大便潜血，以了解贫血程度、出血是否停止。
7）监测血清电解质和血气分析的变化。
如患者烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示体循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。
1）大便潜血试验阳性提示每天出血量>5～10ml。
2）出现黑便表明出血量在50～70ml以上，胃内积血量达250～300ml时可引起呕血。
3）1次出血量在400ml以下时，可因组织液与脾贮血补充血容量而不出现全身症状。
4）出血量超过400～500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。
5）出血量超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。
例如肝硬化并发上消化道大量出血的患者，应注意观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病等。
6.休息与活动
精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息，协助患者取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证患者的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量。
7.安全的护理
轻症患者可起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，患者常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导患者坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同或暂时改为床上排泄。重症患者应多巡视，用床栏加以保护。
8.生活护理
限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄；卧床者特别是老年人和重症患者注意预防压疮；呕吐后及时漱口；排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。
【健康指导】
1.疾病知识指导
介绍引起上消化道出血的病因及诱因，帮助患者及家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险；患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施，若发现呕血、黑便或便血等及时就诊；慢性病者应定期随访。
2.康复指导
（1）注意饮食卫生和饮食的规律；进营养丰富、易消化的食物；避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料；应戒烟、戒酒。
（2）生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息：避免长期精神紧张、过度劳累。
（3）在医生指导下用药，以免用药不当。
3.出院指导
患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；病情严重时立即送医院治疗；慢性病者定期门诊随访。
五、消化性溃疡患者的护理
指发生在胃、十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡。
【病因】
1.幽门螺杆菌感染。
2.非甾体类抗炎药
如阿司匹林、吲哚美辛。
3.胃酸及胃蛋白酶
对黏膜自身消化。
4.其他因素
吸烟、遗传因素、胃和十二指肠运动异常、应激。
【临床表现】
1.症状
（1）腹痛：钝痛、灼痛、胀痛甚至剧痛，或呈饥饿样不适感。胃溃疡疼痛多在餐后0.5～1小时出现，十二指肠溃疡疼痛多在餐后3～4小时出现，称空腹痛。
（2）反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退，唾液分泌增多等胃肠道症状，也可有失眠、多汗、脉缓等自主神经功能失调的表现。
2.体征
活动期可有上腹部压痛，压痛点比较固定和局限，伴或不伴局部肌紧张，程度较轻。缓解期则无明显体征。如有反跳痛和肌紧张等则提示溃疡穿孔伴有周围组织炎症反应。
【治疗原则及要点】
治疗原则为消除病因、愈合溃疡，控制症状、防止复发和避免并发症。消化性溃疡如没有并发症，大多数无需进行手术治疗，因手术后有时出现术后并发症和后遗症，所以应采取谨慎态度。外科治疗仅限于上消化道大出血、溃疡穿孔和瘢痕性幽门梗阻等并发症患者。
1.消除病因
停用对胃有刺激的药物，改变不良嗜好，戒烟、酒等。
2.控制症状
应用抑酸药物控制症状，如：泮托拉唑，奥美拉唑。
3.根除幽门螺杆菌
口服丽珠胃三联。
【护理评估】
1.健康史
询问有关疾病的诱因和病因。收集患者疼痛（性质、部位、程度、与饮食和睡眠的关系）、药物使用情况、饮食习惯、饮酒史、吸烟史、生活方式（工作、休闲、运动、压力和日常应对措施）及消化性溃疡疾病的相关知识。
询问疼痛发作过程。
本病病程长，有周期性发作和节律性疼痛的特点，如不重视预防和正规治疗，病情可反复发作并产生并发症，故应评估患者及家属对疾病的认识程度。
2.身体评估
有无消瘦、贫血面貌，有无痛苦表情，生命体征是否正常，有无反酸、嗳气等胃肠道症状，有无失眠、多汗等自主神经功能失调的表现。
有无上腹部固定压痛点，有无压痛、反跳痛和肌紧张，有无胃肠蠕动波。
评估患者的生活方式、家庭状况和职业，同时判定生活环境中的压力源及解决压力的应对方式。评估患者及家属对疾病的认识程度，评估患者有无焦虑或恐惧等心理，社会的支持状况如何，患者得到的社区保健资源和服务如何。
3.辅助检查
胃镜可见溃疡多呈圆形、椭圆形或线形，边缘光滑，底部有灰白色或灰黄色渗出物，溃疡周围黏膜可充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。
有无龛影及其部位。
是否为阳性。
阳性提示溃疡有活动。
有无血红蛋白和红细胞计数减少。
【护理措施】
1.休息与体位
急性期患者，应卧床休息；合并有上消化道大出血时应绝对卧床休息；恢复期适量运动，避免过度劳累。
2.饮食护理
指导患者饮食规律。溃疡活动期患者不适时可少量进食，不宜过饱。选择易消化、营养丰富的饮食，避免刺激性食物、饮料，戒烟、酒，食物勿过热、过冷。若合并上消化道出血、消化道梗阻、穿孔时，应禁食。
3.病情观察
（1）观察生命体征的改变，重点观察腹痛的性质、部位、时间，呕吐物及粪便的颜色、性质、次数和量并做好记录。发现异常及时告知医生立即处理。
（2）并发症的观察：若患者出现面色苍白、头晕、冷汗、脉搏细速、血压下降，提示有出血；若上腹剧痛、腹肌强直伴反跳痛提示穿孔；若上腹疼痛失去规律且粪便潜血持续阳性，进行性消瘦，贫血，提示有癌变的可能。若怀疑有外科急腹症时，禁用镇痛药，待排除后，方可行腹部热敷或按医嘱给予药物治疗。
4.药物治疗护理
遵医嘱用药，解痉药应餐前1小时服用；抗酸药应饭后2小时和睡前嚼服，避免与奶制品、酸性食物及饮料同服；H2受体拮抗药及质子泵抑制药应在餐中或餐后立即服用。注意有无口干、视物模糊、尿潴留、腹泻、头晕等不良反应。
5.心理护理
消除患者焦虑、急躁情绪，保持其乐观心态。
【健康指导】
1.疾病知识指导
（1）应注意避免暴饮暴食，进食时注意细嚼慢咽，避免物理性刺激和化学性刺激的食物，建立合理的饮食习惯和结构；
（2）保持乐观情绪，减少精神刺激因素，必要时可服用安定类药物以消除精神紧张和焦虑。学习一些放松技巧，如打太极、幽默等，以应对压力；
（3）鼓励患者戒除烟酒；
（4）在好发季节注意观察疾病症状的发生，如有症状应立即服药；
（5）如疼痛节律发生改变或出现呕血、黑便时应立即就医；
（6）注意劳逸结合，避免过劳。
2.康复指导
指导和教会患者如何服用药物及药物常见的不良反应，并告知其不能随便停药或减量，以防酸反弹导致溃疡复发。在日常疼痛和发热的治疗上，鼓励患者使用甾体类抗炎药。慎用或勿用致溃疡药物，如阿司匹林、咖啡因、泼尼松等，必须使用的患者可遵医嘱换用对胃黏膜损伤小的同类药物。
3.出院指导
术后患者应少食多餐，定时定量，进餐时不宜喝水，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力，定期复诊，剧烈疼痛时及时就诊。
第二节 消化内科常用专业技术
一、胃肠减压操作流程
胃肠减压，解除或者缓解肠梗阻所致的症状，术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气，对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。
【适应证】
1.急性胃扩张。
2.肠梗阻。
3.胃肠穿孔修补或部分切除术。
4.胆道或胰腺手术后。
【禁忌证】
1.食管狭窄。
2.严重的食管静脉曲张。
3.严重的心肺功能不全。
4.支气管哮喘。
5.食管和胃腐蚀性损伤。
【评估】
1.环境是否安静、清洁、舒适。
2.患者意识状态及合作程度。
【操作前准备】
1.护士准备
按要求着装，洗手，戴帽子，戴口罩，修剪指甲，核对医嘱。
2.用物准备
（1）治疗盘内
1）无菌治疗巾内：治疗碗内盛纱布1～2块及镊子、一次性注射器（20ml）、液状石蜡纱布。
2）无菌治疗巾外：小水杯（必要时）、一次性无菌手套、一次性胃管、一次性治疗巾、棉签、胶布、别针、听诊器（必要时）、弯盘、治疗卡、管道标识。
（2）评估盘：医嘱单、手电筒。
（3）治疗车下层：医用垃圾桶、生活垃圾桶、利器盒。
（4）其他：手消毒剂。
3.环境准备
清洁、安静、舒适。
4.协助患者取舒适体位。
5.核对医嘱，携用物至患者床旁。
6.核对患者，向患者解释胃肠减压的操作目的及过程，并取得同意配合。
【诊疗过程与护理配合】
1.推治疗车携用物至床旁，“您好，王叔叔，再与您核对一下床头卡和腕带。我现在来为您上胃管，可以吗？”“可以。”备胶布。
2.协助患者取半卧位或坐位（无法坐起取右侧卧位，昏迷患者去枕平卧，头向后仰），“王叔叔，为了避免污染您的被服，我要将治疗巾铺于您的颌下。”铺好后嘴角放一弯盘。
3.打开无菌盘，检查并打开胃管包装袋（在有效期，无破损）。
4.检查并戴好无菌手套，检查胃管是否通畅（打进空气检查）。“王叔叔，我们上胃管需要测量长度，我们必须先找到您剑突的位置。”（测量长度：一般为前额发际至胸骨剑突处或由耳垂至鼻尖，鼻尖至剑突的距离，成人45～55cm，小儿14～18cm），做标记。
5.润滑胃管前端，“王叔叔，我现在要为您上胃管了，我会尽量动作轻柔的，插管过程中如有不适请举手示意，并做深呼吸。”左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端自鼻腔轻轻插入10～15cm，嘱患者做吞咽动作，就像咽面条一样（昏迷患者左手将患者头托起使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管至预定长度），顺势将胃管向前推进，插至标记长度。“您张开嘴巴让我检查一下。”检查没有盘曲在口中，初步固定。
6.插管过程中，观察患者病情变化，若出现恶心、呕吐，应暂停插入，嘱患者深呼吸；插入不畅时，检查胃管是否盘曲口中或将胃管抽出少许，再小心插入，呛咳、呼吸困难、发绀时，应立即拔管。
7.检查胃管是否在胃内
在胃管末端连接注射器抽吸，有胃液被抽出；置听诊器于患者胃部，快速经胃向胃内用注射器注入10ml空气，听气过水声；将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。
8.确认在胃内，用胶布将胃管固定于鼻翼及颊部，连接负压引流器，固定在床边。“王叔叔，胃管我已经为您留置好了，谢谢您的配合，现在感觉怎么样？”“还可以。”撤弯盘及治疗巾，整理床单位。脱手套至黄色垃圾袋内。
9.“您活动时要注意防止胃管扭曲、打折、受压，以免影响引流；下管期间，您要注意不能进食和饮水，您也要协助我们护理，如果感到口干，可以用棉签湿润口腔及口唇，不可以喝水。您还有什么问题吗？”“没有。”“那好，您休息，呼叫器我帮您放床头了，您有什么不适随时呼叫我，我也会经常来巡视的，谢谢您的配合。”
10.处理用物洗手，取口罩，记录插管时间。
二、胃肠减压的护理要点及健康教育
【目的】
1.对胃肠道梗阻的患者可降低胃肠道内的压力和膨胀程度；
2.对胃肠道穿孔患者可防止胃肠道内容物经穿孔继续漏入腹腔，有利于穿孔的愈合；
3.胰腺炎患者可减轻腹胀，同时吸出胃液，减少胃酸对胰腺的刺激。
【护理要点】
1.保持胃管通畅
严密观察病情，多到患者床前看一看。有时胃管已经脱出很大一截，患者及家属一般都注意不到，可见及时巡视病房是相当重要的。检查胃管是否通畅，可用注射器抽吸。若有阻塞，应用注射器抽生理盐水反复冲洗至通畅。如胃管前端小孔贴在胃壁上，可稍微转动胃管或上下提拉胃管并冲洗。如果是由于患者呕吐将胃管退至食管或折于口咽部，则应重新放置。胃肠减压器的放置应低于胃，这样才有助于液体引流。
2.观察引流液
引流液如果超过负压吸引器体积的2/3时应及时倾倒，以免影响引流效果。倾倒时应注意闭合胃管接口端，以免空气进入胃内导致腹胀。要随时注意观察引流液色、量的变化，做好记录，如有异常及时通知医生。
3.做好基础护理
持续胃肠减压、禁食禁水会使患者咽部出现干痛不适，为此，应做口腔护理2～3次/天，或漱口4～5次/天，并采用无菌生理盐水40ml雾化吸入（根据医嘱，特殊患者如老年人、呼吸道易感染者可加入抗生素，以防呼吸道感染）2次/天。这样就可以湿润咽喉部，减少胃管对咽喉壁的刺激，减轻不适。
4.心理护理
在巡视病房或交接班时，患者总会问什么时间能拔除胃管、什么时间能吃点东西等一系列问题，应耐心向患者解释胃肠减压治疗原理及病情，不失时机地用成功范例来消除其负性情绪，配合医生的治疗。应运用体贴、安慰、治疗性语言疏通患者的思想，如听音乐、允许家属探视、给予安慰，这样来分解患者的焦虑心理，减轻不适。
【健康教育】
1.指导患者适当活动
下床或坐起以不出虚汗，心率无明显增加，面色无改变为宜。当患者活动或出汗引起固定不牢时应及时观察胃管是否向外滑出或自行脱出，给予及时固定。
2.胃管的自我注意事项
患者变换体位时不要使胃管打折，更换负压引流器时将其处于负压状态。
3.告知患者的拔管指征
拔除胃管的指征是肠鸣音恢复，有肛门排气或排便。有时，拔管前可先夹管24小时，如果没有恶心、呕吐、腹胀，可考虑拔管。
三、大量不保留灌肠
【适应证】
1.为手术、分娩或者检查的患者进行肠道准备。
2.稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。
3.灌入低温液体，为高热患者降温。
4.将药液灌入到直肠或结肠内，通过肠黏膜吸收达到治疗目的，常用于镇静、催眠和治疗肠道感染。
【禁忌证】
妊娠、急腹症、消化道出血患者不宜灌肠。
【评估】
1.一般情况
床号、姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、文化层次、诊断。
2.病情
（1）全身情况
1）生命体征是否平稳，神志是否清楚，饮食习惯，排便情况。
2）肠道疾患的病变部位（慢性细菌性痢疾病变在乙状结肠，取左侧卧位；阿米巴痢疾病变部位多在回盲部，取右侧卧位）。
（2）局部情况
1）腹部体检：视诊腹部有无肠形、鼓胀等，触诊腹部有无包块。
2）肛门部位皮肤黏膜状况：肛周皮肤是否清洁干燥，有无破溃。
3）既往病史：是否肛门、结肠、直肠手术后，术后则不宜灌肠。
3.心理社会状况
（1）心理反应：患者是否紧张，对疾病的认识程度，对预后的态度，便于进行有目的的健康教育。
（2）合作程度：评估患者的神志、文化程度、婚姻状况等，了解患者是否接受灌肠及合作与否。
4.环境温湿度是否相宜、有否注意保护患者隐私。
【操作前准备】
?
1.评估患者并解释
（1）评估患者：了解患者的病情、临床诊断、意识状态、心理状况、排便情况、理解配合能力。
（2）向患者解释灌肠的目的、操作方法、注意事项和配合要点。
2.患者准备
（1）了解灌肠的目的、方法和注意事项。
（2）排尿。
3.护士准备
衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。
4.用物准备
（1）治疗车上层备：灌肠器一个，血管钳，润滑剂，棉签，卫生纸，手套，橡胶或塑料单，治疗巾，弯盘，水温计。
（2）治疗车下层备：便器，便器巾。
（3）输液架。
（4）灌肠溶液：常用0.1%～0.2%的肥皂液，生理盐水。成人每次用量为500～1000ml，小儿200～500ml。溶液温度一般为39～41℃，降温时用28～32℃，中暑用4℃。
5.环境准备
酌情关闭门窗，屏风遮挡患者；保持合适的室温；光线充足或有足够的照明。
【诊疗过程与护理配合】
1.核对
携用物至患者床旁，核对患者床号姓名及灌肠溶液。
2.准备体位
协助患者取左侧卧位，双膝屈曲，褪裤至膝部，臀部移至床沿。
3.垫巾
垫橡胶单和治疗巾于臀下。
4.盖好被子，只暴露臀部。
5.准备灌肠器、戴手套
将灌肠器挂于输液架上，灌肠器内液面高于肛门40～60cm。
6.戴手套排尽灌肠器管内气体，夹管，润滑灌肠器肛管前端。
7.插肛管
左手垫卫生纸分开肛门，暴露肛门口，嘱患者深呼吸，右手将肛管轻轻插入直肠7～10cm，固定肛管。
8.灌液
开放管夹，使液体缓缓流入。
9.观察
密切观察灌肠器内液面下降速度和患者的情况。
10.拔管
待灌肠液即将流尽时夹管，用卫生纸包裹肛管轻轻拔出，放入弯盘内，擦净肛门。
11.保留灌肠液
协助患者取舒适的卧位，嘱其尽量保留5～10分钟后再排便。
12.排便
对不能下床的患者，给予便器，将卫生纸、呼叫器放于易取处。搀扶能下床的患者上厕所排便。
13.整理用物
排便后及时取出便器，擦净肛门，协助患者穿裤，整理床单位，开窗通风。
14.采集标本
观察大便性状，必要时留取标本送检，按相关要求处理用物。
15.洗手，在体温单大便栏目处记录灌肠后排便次数。
四、肠内营养泵
肠内营养泵，通过鼻饲管输入水、营养液和自制的一定浓度的饭乳。具有自动输液、输完报警和快排、反轴等功能。改善患者的营养状况。
【适应证】
1.缺乏进食欲望。
2.不能很好地口服营养物质的患者。
【禁忌证】
1.年龄小于3个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食。
2.麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其他严重的腹腔感染、上消化道出血、顽固性呕吐及严重腹泻的患者。
3.肠瘘患者，有功能的小肠少于100cm者。
4.广泛小肠切除的患者。
5.严重吸收不良综合征者。
6.症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治疗的患者。
【评估】
1.环境是否安静、清洁、舒适。
2.患者意识状态及合作程度。
【操作前准备】
1.护士准备
按要求着装，洗手，戴帽子，戴口罩，修剪指甲，核对医嘱。
2.用物准备
治疗车，治疗盘，血管钳1把，别针1支，一次性引流袋（瓶）1个，污物桶1个，消毒弯盘2个（内放消毒纱布1块，镊子1把）5% PVP碘液，棉签。
3.环境准备
清洁、安静、舒适。
4.协助患者取舒适体位。
5.核对医嘱，携用物至患者床旁。
6.核对患者，向患者解释氧疗的操作目的及过程，并取得同意配合。
【诊疗过程与护理配合】
1.戴口罩，洗手。
2.将所备用物放置治疗车上，推至患者床旁，向患者做好解释工作。冬天关好门窗，安置患者体位（低半卧或平卧位）。
3.检查伤口，暴露引流管，松开别针，注意保暖。
4.检查无菌引流袋是否密封，过期。打开外包装，检查引流袋有无破损或管子扭曲，将引流管挂于床沿，再将引流袋外包装垫在引流管接口下面。
5.挤压引流管，用血管钳夹住引流管尾端上3cm处。
6.用PVP碘棉签消毒引流管连接处，先以接口为中心，环行消毒，然后向接口以上及以下各纵形消毒2.5cm。
7.用左手取消毒纱布捏住连接处的引流管部分，脱开连接处。
8.再用PVP碘棉签消毒引流管的管口。
9.连接无菌引流袋，松开血管钳，并挤压引流管，观察是否通畅，将引流管用别针固定于床单上。
10.整理用物，妥善安置患者。
11.严格记录引流液量和性质。
五、三腔二囊管止血法
是利用柔软的气囊压力，直接压在出血的曲张静脉上，以达到止血的方法。
【适应证】
食管、胃底静脉曲张破裂大出血患者局部压迫止血。
【禁忌证】
严重冠心病、高血压、心功能不全者慎用。
【评估】
1.环境是否安静、清洁、舒适。
2.患者意识状态及合作程度。
【操作前准备】
1.了解、熟悉患者病情。与患者或家属谈话，做好解释工作，争取清醒患者配合。
2.检查有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔偏曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。
3.器械准备
三腔二囊管、50ml注射器、止血钳3把、治疗盘、无菌纱布、液状石蜡、0.5kg重沙袋（或盐水瓶）、血压表、绷带、宽胶布。
【诊疗过程与护理配合】
1.操作者戴帽子和口罩，戴手套，修剪指甲，认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅。远端45cm、60cm、65cm处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。检查合格后抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液状石蜡，从患者鼻腔插入，到达咽部时嘱患者吞咽配合，使三腔管顺利进入65cm标记处。
2.用注射器先注入胃气囊空气250～300ml，使胃气囊充气，即用止血钳将此管腔钳住。然后将三腔管向外牵引，感觉有中等弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部，适度拉紧三腔管，系上牵引绳，再以0.5kg重沙袋（或盐水瓶）通过滑车固定于床头架上牵引，以达到充分压迫的目的。
3.经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～200ml，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的扩张静脉。
4.首次胃囊充气压迫可持续24小时，24小时后必须减压15～30分钟。减压前先服液状石蜡20ml，10分钟后，将管向内略送入，使气囊与胃底黏膜分离，然后，去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。如无活动出血，30分钟后仍需再度充气压迫12小时，再喝液状石蜡、放气减压，留管观察24小时，如无出血，即可拔管。拔管前必须先喝液状石蜡20ml，以防胃黏膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。
5.食管气囊压迫持续时间以8～12小时为妥，放气15～30分钟。
6.压迫止血后，应利用胃管抽吸胃内血液，观察有无活动出血，并用冰盐水洗胃，以减少氨的吸收和使血管收缩减少出血。通过胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主张注入药物。
六、腹围的测量
【适应证】
适用于各类人群。
【禁忌证】
若符合以上适应证，一般无特殊禁忌证。
【评估】
1.环境是否安静、清洁、舒适。
2.患者意识状态及合作程度。
【操作前准备】
1.护士准备
按要求着装，洗手，戴帽子，戴口罩，修剪指甲，核对医嘱。
2.用物准备
卷尺。
3.环境准备
清洁、安静、舒适。
4.协助患者取舒适体位。
5.核对医嘱，携用物至患者床旁。
6.核对患者，向患者解释腹围测量操作目的及过程，并取得同意配合。
【诊疗过程与护理配合】
1.清晨平卧，用皮尺在脐位置水平绕一周，所得的数据即为腹围的长度。吸气和呼气时测量腹围均可。
2.应该注意每次都以同样时间、体位、部位、方法测量，要么都在吸气状态下测量，要么都在呼气状态下测量。否则，测量结果就会失去参考意义。
七、鼻肠管的护理要点及健康教育
【目的】
通过鼻空肠管供给食物和药物，保证患者摄入足够的热能、蛋白质等多种营养素，满足其对营养和治疗的需要，促进康复。
【护理要点】
1.保持口腔清洁，每天给予口腔护理2次，为防止误吸应当抬高床头30°～45°，采用专用营养泵输注并及时清除口腔分泌物，保持口腔清洁。
2.每次输注营养液前，要检查鼻肠管留在外面的长度，防止鼻肠管滑脱。并检查胃潴留情况，具体检测方法：可以抽吸胃内容物，若自上一次喂养后2小时胃内容物有100ml或1小时后约有50%喂养物残留在胃内时存在胃潴留，应立即停止营养液输入，根据情况改变喂养途径或喂养方式。
3.严密观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等情况，并注意大便的量、色、质。
4.观察治疗效果，记录24小时出入量。按医嘱定期监测电解质，肝肾功能，血脂与血糖，尿常规。
5.在肠内营养喂养中可能出现的问题有
（1）喂养不当导致的误吸。
（2）胃潴留。
（3）喂养管阻塞。
（4）鼻管引起机械性刺激导致鼻咽及食管损伤。
（5）喂养管移位及脱出。
（6）胃肠道反应：腹胀、腹泻、恶心、呕吐等。
【健康教育】
1.每次使用前后应至少用20ml无菌水或温开水冲洗管道检查是否通畅。对于使用持续地给予肠内营养的患者，应每6～8小时冲管一次。对于营养物质较黏稠的应适当增加冲管次数。
2.如需经鼻肠管给予口服药物的患者，具体方法：先将药物分开研碎、充分溶解、稀释，然后暂停肠内营养泵，用20ml温开水冲洗鼻肠管，将已经溶解好药物注入鼻肠管内，注入药物后再用20ml温开水冲洗鼻肠管，开启肠内营养泵，在特护单记录药液及水的用量。
3.必须使用专用肠内营养液喂养，如院内营养餐、TPF等，禁止使用家属自制营养液，以防堵管。
4.预防喂养管阻塞的方法（2-2-1）。
2——2小时冲管。
2——20ml温开水冲管。
1——1小时巡视一次。
5.发现堵管后的处理方法。
一冲
用20ml空针抽吸温开水冲管。
二抽
用空针尽量把管道中残留的营养液抽吸出来。
三推注
用碳酸氢钠或可乐推注到管道中尽量多点。
四等待
等待30～60分钟。
五重复
如果不通继续重复以上操作。
备注：如果连续两次冲不通，汇报医生后再处理（切勿应用导丝）。
第三节 消化内科常见急危重症的急救配合
一、急性上消化道出血
是屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变导致的急性出血。十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张在所有引起急性上消化道出血的病因中占前三位。根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物和便潜血试验阳性，血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室检查可初步诊断。病死率约占10%。
【目的】
提高急性上消化道出血的临床救治成功率。
【适用范围】
上消化道出血的患者。
【急救措施步骤】
1.病情评估
患者出现呕血、黑便及头晕、面色苍白、心率加快、血压下降等周围循环衰竭征象，排除某些口、鼻、咽或者呼吸道疾病导致出血而被吞进食管引起的呕血，以及服用某些药物或食物引起的粪便发黑，急性上消化道出血的初步诊断基本成立。上消化道出血病情严重程度分级见表2-3-1。
2.通知医师到场，将患者取平卧位，头偏向一侧，防窒息。建立两条以上有效可用的静脉通路，危重大出血的患者要建立中心静脉通路，并急查血常规，备血。
3.观察患者意识、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈等情况，给予持续不断的低流量吸氧。危重上消化道大出血的患者要测量中心静脉压，必要时留置尿管，监测尿量。
4.遵医嘱应用止血、抑酸及扩容药物治疗
快速补液、输血纠正休克，临床主张先输液，在收缩压<90mmHg或较基础收缩压下降超过30mmHg，心率>120次/分，血红蛋白<70g/L，血细胞比容低于25%的情况下给予输血。对肝硬化或急性胃黏膜病变的患者尽可能输入新鲜血，因库存血中氨的含量高，易诱发肝性脑病。对于静脉曲张的出血，安全的血管活性药物联合内镜治疗是治疗的金标准。
5.加强心理护理
患者因呕吐大量或少量的咖啡色、鲜红色的血而受到刺激，易产生恐惧感和精神紧张，从而导致大脑皮质功能紊乱，而加重病情及胃黏膜损害。
6.评估出血是否停止
出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血
（1）反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；
（2）黑粪次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；
（3）周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；
（4）血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容测定不断下降，网织红细胞计数持续增高；
（5）在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；
（6）门静脉高压的患者原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。
【注意事项】
1.严密观察病情，注意患者意识、血压变化。呕血时，头偏向一侧，防止窒息。
2.对高龄并伴有心肺肾疾病的患者，应注意输液量过多，诱发急性肺水肿。
3.当输库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml，预防低血钙。
4.肝病患者忌用盐酸吗啡注射液，巴比妥类药物；对于肝硬化引起的静脉曲张出血，及时清洁肠道，预防肝性脑病的发生。
5.轻症患者可起身稍事活动，可上厕所大小便，但应小心有活动性出血时，常因有便意而频繁上厕所，在排便时或起身时晕厥，应在床上排泄，并加双侧床档给予保护。
【应急处理流程】
二、肝性脑病
肝性脑病是严重的肝病引起，以代谢功能紊乱为基础、中枢神经系统功能紊乱失调的综合征。肝硬化患者发生肝性脑病高达70%。主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。预后差，病死率高达23%，是导致肝硬化患者死亡的最主要原因。
【目的】
尽早恢复患者意识状态，防止病情恶化。
【适用范围】
肝性脑病的患者
【急救措施步骤】
1.病情评估
评估患者意识障碍的程度等级，如躁动不安，可加床档，必要时给予约束带来约束，防止发生坠落下床及撞到受伤等意外。
2.监测并记录患者的血压、脉搏、呼吸、体温及瞳孔变化，定期复查血氨、肝、肾功能、电解质，若有异常应及时协助医师进行处理。
3.消除诱因，积极有效的治疗上消化道的出血，控制感染，避免大量放腹水及快速利尿，不用或谨慎使用镇静药、麻醉药，纠正水、电解质和酸碱度平衡失调，防止便秘，保持排便通畅。
4.减少肠内聚集毒素的生成和吸收，减少或停止饮食蛋白质，用弱酸性溶液灌肠，口服乳果糖抑制细菌生长。
5.促进有毒物质的清除和代谢，遵医嘱给予降氨药物及支链氨基酸。
6.加强对昏迷的患者护理，保持呼吸道通畅，做好口腔、眼的护理，尿潴留患者应给留置导尿，给患者肢体做被动运动。
7.严密注意观察患者病情变化，复查血氨值，做好抢救记录。
【注意事项】
1.严密观察病情变化应特别注意意识状态的变化。
2.灌肠时禁止使用肥皂水。
3.积极有效的治疗上消化道的出血，控制感染，避免大量放腹水及快速利尿，不用或谨慎使用镇静药、麻醉药。
【应急处理流程】
三、急性化脓性胆管炎并发感染性休克
是指由微生物及其聚积毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。感染灶中的微生物和它的毒素、细胞壁产物等侵入血液循环，激活宿主的各个细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性的介质，发挥作用在机体的各个器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞的缺血和缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多个器官功能的衰竭，这一危重综合征为感染性休克。急性化脓性胆管炎又名急性梗阻性化脓性胆管炎，泛指由阻塞而引起的急性化脓性胆道感染，多数继发生在胆管结石。感染性休克是急性化脓性胆管炎的严重的并发症之一，病情较重，危及生命。
【目的】
纠正休克，紧急对症治疗，提高急性化脓性胆管炎的生存率。
【适用范围】
急性化脓性胆管炎并发感染性休克者。
【急救措施步骤】
1.病情评估
该病常急骤，突然发生在剑突下或者右上腹剧烈、持续性的疼痛，继而发生寒战及弛张型的高热，体温超过40℃，伴恶心和呕吐。多数患者有黄疸，但黄疸的深浅与病情的严重程度可不一致。当体温升高，脉搏增快可超过120次/分，脉搏微弱，同时常伴有血压下降，剑突下和右上腹有明显压痛和肌肉紧张，烦躁不安、意识障碍、昏睡甚至昏迷等中枢神经系统抑制表现，表示患者已发生败血症和感染性休克，是病情危重的一种表现。
2.立即建立二条静脉通路，给予心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，通知医师，同时准备好急救药物。
3.抗休克治疗
（1）补充血容量，有效循环血量不足是感染性休克的突出矛盾。扩容所需要的液体应包括胶体和晶体。胶体液包括右旋糖酐-40、血浆、白蛋白和全血等。晶体有碳酸氢钠、复方氯化钠等。
（2）纠正酸中毒，根本措施是改善组织的低灌注状态。首选的缓冲碱为5%碳酸氢钠。
（3）血管的活性药物应用，在于调整血管舒缩功能、疏通微循环淤滞，以利休克的逆转。
4.维持呼吸功能
休克患者应给氧，经鼻导管（4～6L/min）或者面罩间歇的加压吸氧，吸入氧浓度以40%左右为宜。必须保持呼吸道通畅。呕吐时，头偏向一侧，及时清理呼吸道中异物，必要时吸痰。如患者神志不清、痰液不易清除、气道阻塞现象时，应及早考虑做气管插管或切开并行辅助呼吸，注意防治继发感染。
5.抗感染治疗
遵医嘱应用抗生素、激素治疗。体温高时进行药物或物理降温，降低机体消耗。
6.急诊行ERCP
解除胆道梗阻的病因。
7.严密观察患者的病情变化
做好抢救记录，准确记录出入量。
【注意事项】
1.抗休克的根本措施是尽快恢复有效循环血量，因此，要正确选择静脉通道，准确掌握输液速度，加压输液，保证45分钟输入1500ml以上液体。同时预防肺水肿、急性左侧心力衰竭的发生。
2.扩容治疗要求达到
（1）组织灌注良好
患者神情安宁、口唇红润、肢端温暖、发绀消失；
（2）收缩压>90mmHg；
（3）脉搏<100次 /分；
（4）尿量>30ml/h；
（5）血红蛋白回至基础水平，血液浓缩现象消失。
3.尽早解除胆道梗阻病因。
【应急处理流程】
四、慢性胰腺炎急性发作
是指由于不同原因所导致的胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展的炎症，导致胰腺组织及功能的不可逆损害。慢性胰腺炎急性发作的临床表现为剧烈而持续的上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热、上腹部压痛，同时有血清淀粉酶和尿淀粉酶升高，重症胰腺炎有局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）和器官衰竭。治疗的关键是在发病48小时或72小时内密切监测病情和实验室检查的变化。出现以下表现应当按重症胰腺炎处理
1.临床症状
烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈现斑点状等休克症状。
2.体征
腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征。
3.实验室检查
血钙显著下降2mmol/L，血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降。
4.腹腔诊断性穿刺
有高淀粉酶活性腹水：分为水肿型（间质型）、出血坏死型（重型）、化脓型三类。出血坏死型胰腺炎（重型），病情复杂发展迅速，常出现严重并发症，病死率高。
【目的】
及时发现急性胰腺炎，紧急对症治疗，降低病死率。
【适用范围】
慢性胰腺炎急性发作患者。
【急救措施步骤】
1.病情评估
病史询问，体格检查和辅助检查，血清脂肪酶测定和血尿淀粉酶测定可诊断急性胰腺炎。急性胰腺炎病情分度见表2-3-2。
2.立即建立有效静脉通路
监测并记录患者的血压、脉搏、呼吸、体温及瞳孔变化，及时协助医生做处理，同时准备好急救的药物。
3.抗休克治疗
补充血容量，由于腹膜后或腹腔内有液体积聚或因禁食、恶心、呕吐等，患者多数有不同程度的脱水，如出现低血容量性的休克，补液是治疗的最首要措施。严密监测每小时的出入量和每日体重，尿量应维持在30ml/h。心率<100次/分，四肢温暖是外周循环良好的主要指征。
4.维持水、电解质平衡，严密监测生化的指标，防止低血钙、低血镁、低血钾的发生。1/3的急性胰腺炎患者会有低钙血症，需防止抽搐而在床旁备呼叫机。密切观察钙的水平，以便掌握补液量及补钙后患者的反应。防止钙剂外溢造成局部组织坏死，应选择大静脉输入。
5.消除诱因
抑制胰酶分泌，遵医嘱给予禁食和进行胃肠减压。每日行口腔护理，保持口腔清洁。对重症患者给予H2受体阻断药、生长抑素以及奥曲肽，有助于减少胰液分泌，预防消化道出血，消除腹痛，缩短病程和降低病死率。
6.营养支持
重症胰腺炎因禁食且高分解代谢状况而出现营养障碍，可使用全胃肠外营养（TPN）提供完整营养，在此过程中应时刻监测血糖、三酰甘油水平，取合适体位，保持皮肤完整，嘱其卧床休息，降低基础代谢率，减少胰腺分泌。
7.疼痛管理
护士应认真评估疼痛时间、部位和性质，必要时采用镇痛药，如阿托品1mg+哌替啶50～100mg或异丙嗪25～50mg肌内注射。留置胃管间歇低压吸引，有助于减轻疼痛，取屈曲侧卧位可缓解的不舒适感。
【注意事项】
1.注意观察神志、生命体征及周围循环变化，尽早发现病情的变化，提前做好手术前的各项操作准备。
2.严密观察腹痛情况及腹部体征，在诊断未明确时慎用镇痛药物。
3.对高龄伴心肺肾等疾病的患者，应防止因输液量过多而诱发急性肺水肿。
4.病情恢复期加强饮食管理，避免加重病情。
5.扩容治疗要求达到
（1）组织灌注良好，患者神情安宁、口唇红润、肢端温暖、发绀消失。
（2）收缩压>90mmHg。
（3）脉搏<100次/分。
（4）尿量>30ml/h。
（5）血红蛋白恢复基础水平，血液浓缩现象消失。
【应急处理流程】
五、无痛胃肠镜检查并发消化道穿孔
消化道内镜检查作为胃肠道疾病的主要诊查手段，因其直观、准确率高，是目前无法替代的诊治方法。近年来无痛胃肠镜技术的发展减轻了患者的痛苦，可使患者在无痛状态下完成整个检查和治疗过程，较普通胃肠镜技术不良反应少，恢复快，对身体基本无害，特别是提高了诊疗的成功率，为消化道内镜诊治者带来了福音。但是内镜检查同时也会存有一定的风险，其中严重并发症是消化道的穿孔，其发生的原因是患者在麻醉状态下对疼痛的敏感性下降，患者消化道自身因素及操作手法不当等。
【目的】
协助退出消化道内镜，维持生命体征，为急诊手术做准备。
【适用范围】
无痛胃肠镜检查中消化道穿孔患者。
【急救措施步骤】
1.病情评估
患者在检查过程中出现
（1）突然出现的剧烈腹痛、腹部高度膨胀、面色苍白、呼吸浅促等；
（2）局部刺激症状：腹膜刺激征、“板状腹”等；
（3）原因不明的低血压、心率加快、气促、烦躁不安，立即报告医师，应高度怀疑胃肠穿孔。
2.持续心电、血压监护，动态记录心电、血压、呼吸、氧饱和度变化，检查瞳孔对光反应及神经系统，同时备好急救车，负压吸引装置。
3.怀疑胃肠穿孔时，应紧急行床旁腹部X线，如提示有不同程度的膈下游离气体，即可确诊。
4.确诊穿孔，联系胃肠外科会诊，做好转外科急诊手术的准备。
5.确诊后协助医生护送患者到外科病房，转运过程中严密观察患者病情，随时准备抢救，遵医嘱用药，并维持患者基本的生命体征。
【注意事项】
1.做好患者家属的心理指导和护理，解释清楚，稳定家属的情绪，使其积极配合抢救工作；态度和蔼，避免家属因激动产生过激的情绪和行为。
2.做好抢救记录，简要记录意外发生的过程，包括发生的时间、处理措施、用药情况，最好是一人执行医嘱，一人记录。
【应急处理流程】
六、内镜下逆行胰胆管造影术后并发十二指肠穿孔
肠穿孔是肠部的病理改变以造成肠壁坏死为特征，最后导致穿孔。目前内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）及其相关的内镜下治疗广泛地应用于诊断和治疗胆管结石等胆道疾病。尽管大多数的操作安全且有效，但其并发症率仍达4%～10%，其中常见并发症是胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔等。其中十二指肠穿孔发生率虽然仅为1%，但病死率却高达16%～18%，诊断是否及时、处理是否得当直接关系到这一严重并发症的预后。
【目的】
及时发现ERCP术后十二指肠穿孔，对症治疗，降低穿孔的病死率。
【适用范围】
ERCP术后十二指肠穿孔者。
【急救措施步骤】
1.病情评估
当患者出现腹膜炎体征、内镜下直接看到破口、X线透视下发现造影剂外漏或后腹腔大量气体等表现时，诊断穿孔则比较容易，但此时往往已是较大的穿孔。临床上早期及时诊断较小的穿孔更具有价值，因为延误诊断将会导致腹腔内感染加剧，增加病死率。在病程的早期、临床症状会相对的不典型，因为很多患者在ERCP术中及术后存在不同程度的腹痛、腹胀，而麻醉状态下的患者根本无体征可言。当怀疑有十二指肠穿孔的时候，超声或CT检查是判断腹腔、后腹腔气肿及积液的较敏感的手段。操作时由于内镜充气的关系，肠腔内的压力较高，气体会经穿孔进入后腹膜弥散至皮下间隙，出现皮下捻发音或皮下气肿，皮下气肿可能是早期诊断穿孔的一项较为敏感的指标。目前较多的观点认为，由于乳头切开或导丝操作所引起的较小穿孔，只要发现及时，大多可以非手术治疗成功。而对诊断延迟的患者，大多需要手术治疗。无论是手术还是非手术治疗，建立通畅的胆管引流及胃肠引流，可以减少破口处消化液的渗出，避免后腹腔液体积聚，是治疗能否成功的关键。
2.通知医师，患者取半卧位，吸氧，建立有效的静脉通路。
3.观察患者意识、生命体征，给予心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测。
4.遵医嘱给予抑酸及补液治疗
留置胃管使胃肠持续减压，腹痛剧烈时可遵医嘱给予镇痛治疗。
5.管道护理
留置胃管及鼻胆管引流时妥善固定，避免管道受压。扭曲、滑脱及堵塞；保持引流通畅。如长期置管或发现堵塞，需定时冲洗；密切的观察引流液性状、颜色和量。
6.饮食营养的护理
并发十二指肠穿孔应立即禁食水，禁食期间需要加强营养支持。病情稳定好转后，可遵医嘱进食，给予无脂肪的流质的食物，观察无异常可逐步过渡至低脂饮食。
7.心理护理
耐心解释ERCP术后并发症的原因、治疗方案、护理措施，回答患者和家属提出的疑问，消除患者和家属担心顾虑，积极配合治疗。
【注意事项】
1.注意观察神志、生命体征及周围循环变化，做到及时发现病情变化，做好手术前的各项操作准备。
2.严密观察腹痛及腹部体征，在诊断未明确时慎用镇痛药物。
3.对高龄伴心、肺、肾疾病的患者，应防止输入液体量过多，诱发急性肺水肿。
4.病情恢复期加强饮食管理，避免病情加重。
【应急处理流程】
第四节 消化内科常用药物相关知识
一、抑酸药
（一）注射用泮托拉唑钠
【适应证】
适用于十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃黏膜病变、复合型胃溃疡等所致的急性上消化道出血。
【用法用量】
静脉滴注：一次40～80mg，每日1～2次，临用前将10ml 0.9%氯化钠注射液注入冻干小粉瓶内，将溶解后的药液加入0.9%氯化钠注射液100～250ml中稀释后供静脉滴注，静脉滴注要求15～60分钟内滴完。本品溶解和稀释后必须在4小时内用完，禁止用其他溶剂或其他药物溶解和稀释。
【不良反应】
偶见头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、便秘、皮疹、肌肉疼痛等症状。大剂量使用时可出现心律不齐，转氨酶升高，肾功能改变，粒细胞降低等。
【注意事项】
1.本品抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其他抗酸剂。为防止抑酸过度，在治疗一般性消化性溃疡等疾病时，不建议大剂量长期应用（卓-艾综合征例外）。
2.肾功能受损者不须调整剂量；肝功能受损者需要酌情减量。
3.治疗溃疡时应排除胃癌后方可使用本品，以免延误诊断和治疗。
【禁忌证】
1.对本品过敏者禁用。
2.妊娠与哺乳期妇女禁用。
（二）注射用奥美拉唑
【适应证】
1.消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。
2.应激状态时并发的急性胃黏膜损伤。
3.预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等。
【用法与用量】
本品应溶于100ml 0.9%氯化钠注射液或100ml 5%葡萄糖注射液中静脉滴注。一次40mg，应在20～30分钟或更长时间内静脉滴注，每日1～2次。禁止用其他溶剂或药物溶解和稀释。
【不良反应】
最常见的副作用（发生率为1%～10%）包括头痛、腹痛、便秘、胃肠胀气和恶心、呕吐。
【注意事项】
当出现任何警示症状（例如，自动出现的显著性体重减轻、反复呕吐、吞咽困难、呕血或者黑便）并且怀疑或者确定出现胃溃疡，应先排除出现恶性肿瘤的可能，因为治疗可能会缓解症状进而导致延误诊断。
【禁忌证】
1.已知对奥美拉唑过敏者禁用。
2.与其他质子泵抑制剂一样，本品不应与阿扎那韦合用。
（三）注射用兰索拉唑
【适应证】
用于口服疗法不适用的伴有出血的十二指肠溃疡。
【用法与用量】
静脉滴注：通常成人一次30mg，用0.9%氯化钠注射液或100ml溶解后，一日2次，推荐静滴时间30分钟，疗程不超过7天。
【不良反应】
困倦、头晕、食欲缺乏、白细胞减少、输液局部轻度刺激反应。
【注意事项】
1.以下患者慎重用药：有药物过敏症既往史的患者；肝损伤的患者（因本药的代谢、排泄延迟）。
2.本品治疗会掩盖消化道肿瘤的症状，应排除恶性肿瘤后方可用药。
3.本品治疗时密切观察病情，治疗无效时应改用其他疗法。
【禁忌证】
1.对兰索拉唑及处方中任一成分过敏者禁用。
2.正在使用硫酸阿扎那韦的患者禁止使用本品。
二、抑酶药
（一）注射用甲磺酸加贝酯
【适应证】
用于急性轻型（水肿型）胰腺炎的治疗，也可用于急性出血性坏死性胰腺炎的辅助治疗。
【用法用量】
仅供静脉点滴使用，每次100mg，治疗开始3天每日用量300mg，症状减轻后改为100mg/日，疗程6～10天，先以5ml注射用水注入盛有加贝酯冻干粉针瓶内，待溶解后移注于5%葡萄糖液或林格液500ml中，供静脉点滴用。
【不良反应】
少数病例滴注本药后可能出现注射血管局部疼痛，皮肤发红等刺激症状及轻度浅表静脉炎，偶有皮疹、颜面潮红及过敏症状，极个别病例可能发生胸闷、呼吸困难和血压下降等过敏性休克现象。
【注意事项】
1.使用过程中，应注意观察，谨防过敏，一旦发现应及时停药或抢救。
2.勿将药液注入血管外。
3.多次使用应更换注射部位。
4.药液应新鲜配制，随配随用。
【禁忌证】
对本品药物有过敏史及妊娠妇女和儿童禁用。
（二）乌司他丁注射液
【适应证】
1.急性胰腺炎。
2.慢性复发性胰腺炎。
3.急性循环衰竭的抢救辅助用药。
【用法用量】
1.急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎，初期每次100 000单位溶于500ml 5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中静脉滴注，每次静滴1～2小时，每日1～3次，以后随症状消退而减量；
2.急性循环衰竭，每次100 000单位溶于500ml 5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中静脉滴注，每次静滴1～2小时，每日1～3次，或每次100 000单位溶于5～10ml氯化钠注射液中，每日缓慢静脉推注1～3次。并可根据年龄、症状适当增减。
【不良反应】
偶见白细胞减少或嗜酸性粒细胞增多。
偶见恶心、呕吐、腹泻，偶有AST、ALT上升。
偶见血管痛、发红、瘙痒感、皮疹等。
出现过敏症状应立即停药，并适当处理。
【注意事项】
1.有药物过敏史、对食品过敏者或过敏体质患者慎用。
2.本品用于急性循环衰竭时，应注意不能代替一般的休克疗法（输液法、吸氧、外科处理、抗生素等），休克症状改善后即终止给药。
3.使用时需注意：本品溶解后应迅速使用。
【禁忌证】
对本品过敏者禁用。
三、护肝药
（一）注射用还原型谷胱甘肽钠
【适应证】
1.肝损伤
病毒性肝病，药物性肝病，中毒性肝损伤，脂肪肝，肝硬化等。
2.肾损伤
急性药物性肾损伤，尿毒症。
3.化放疗保护。
4.糖尿病
并发神经病变。
5.缺血缺氧性脑病
各种低氧血症。
【用法用量】
可用于化疗（顺铂，环磷酰胺，阿奇霉素，柔红霉素，博来霉素）的辅助用药，可以减轻化疗造成的损伤而不影响疗效，从而增加化疗的剂量。对于病毒性肝炎，1200mg，每日一次，静脉注射，30天；重症肝炎，1200～2400mg，每日一次，静脉注射，30天；活动性肝硬化，1200mg，每日一次，静脉注射，30天；脂肪肝，1800mg，每日一次，静脉注射，30天；酒精性肝炎，1800mg，每日一次，静脉注射，14～30天；药物性肝炎，1200～1800mg，每日一次，静脉注射，14～30天。用于放疗辅助用药，照射后给药，剂量1500mg/m2，或遵医嘱。静脉注射给药，药物能够被溶解液溶解然后缓慢注射，静脉滴注给药至少需要20ml溶解液。
【注意事项】
1.如在用药过程中出现皮疹，面色苍白，血压下降，脉搏异常等症状，应立即停药。
2.溶解后的溶液立即使用，剩余的药液不能再用。
3.肌内注射仅限于需要此途径给药时使用，并应避免同一部位反复注射。
【不良反应】
即使大剂量、长期使用亦很少有不良反应。罕见突发性皮疹。
【禁忌证】
1.对谷胱甘肽过敏者禁用。
2.注射用甲硫氨酸维B1。
【适应证】
本品用于改善肝脏功能，对肝脏疾病，如急慢性肝炎、肝硬化，尤其是对脂肪肝有较明显的疗效，能改善肝内胆汁淤积；可用于酒精、巴比妥类、磺胺类药物中毒时的辅助治疗。
【用法与用量】
临用前加灭菌注射用水溶解至20mg/ml（以甲硫氨酸计）。肌内注射：每次40～100mg（以甲硫氨酸计），每日1～2次。静脉注射：每次100～200mg（以甲硫氨酸计），每日1次，以5%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠溶液250～500ml稀释后使用。
【不良反应】
静滴时偶有恶心、头痛。
【注意事项】
对有血氨增高的肝硬化前及肝硬化患者应注意监测血氨水平。
【禁忌证】
1.肝性脑病患者禁用。
2.对维生素B1过敏的患者禁用。
（二）注射用复方甘草酸单胺S
【适应证】
用于急、慢性迁延型肝炎引起的肝功能异常；对中毒性肝炎、外伤性肝炎以及癌症有一定的辅助治疗作用。亦可用于食物中毒、药物中毒、药物过敏等。
【用法与用量】
静脉滴注一次40～160mg（以甘草酸单铵计），加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠250～500ml注射液稀释后，缓慢滴注，一日1次。临用前每瓶加5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液5ml使溶解。静脉注射。一次40～160mg（以甘草酸单铵计），加入20～80ml 25%葡萄糖注射液，缓慢静脉滴注。一日1次。临用前每瓶加5%葡萄糖注射液5ml使溶解。
【不良反应】
食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀，以及皮肤瘙痒、荨麻疹、口干和水肿，心脑血管系统常见头痛、头晕、心悸及高血压增高，以上症状一般较轻，不影响治疗。
【注意事项】
1.性状发生改变时禁止使用。
2.治疗过程中应定期检测血压、血清钾、钠浓度，如出现高血压、水钠潴留、低血钾等情况应停药或适当减量。
【禁忌证】
1.对本品有过敏者禁用。
2.严重低钾血症、高钠血症患者禁用。
3.高血压、心衰患者禁用。
4.肾功能衰竭患者禁用。
（三）多烯磷脂酰胆碱注射液
【适应证】
各种类型的肝病，如肝炎、慢性肝炎、肝坏死、肝硬化，肝性脑病（包括前驱期肝性脑病）、脂肪肝（也见于糖尿患者）、胆汁阻塞、中毒、预防胆结石复发。手术前后的治疗，尤其是肝胆手术。妊娠中毒、包括呕吐、银屑病，神经性皮炎、放射综合征。
【用法与用量】
多烯磷脂酰胆碱注射液每安瓿5ml即可静脉注射也可静脉输注。静脉注射：除了医生处方外，成人和青少年一般每日缓慢静注1～2安瓿。严重病例每日注射2～4安瓿，一次可同时注射两安瓿的量。只可使用澄清的溶液，不可与其他任何注射液混合注射。静脉输注：除了医生处方外，严重病例每天输注2～4安瓿，如需要每天剂量可增加至6～8安瓿。严禁用电解质溶液（氯化钠溶液，林格液等）稀释。若要配制静脉输液，只能不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如：5%/10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液）。
【不良反应】
极少数患者可能对本品中所含的苯甲醇产生过敏反应。在极罕见的情况下，过敏反应可能会出现，如皮疹和荨麻疹、瘙痒（发生率未知）。
【注意事项】
只可使用澄清的溶液，缓慢静脉注射。制剂中含有苯甲醇（见“不良反应”和“禁忌证”）。给予新生儿和早产儿含有苯甲醇的制剂可导致致命性的“喘息综合征”（参考禁忌部分）。注射液中含有苯甲醇，而因为苯甲醇可能穿过胎盘，孕妇应该慎用本品。
【禁忌证】
由于本品中含有苯甲醇，新生儿和早产儿禁用。已知对磷脂酰胆碱过敏和（或）对本品中任何成分过敏的患者禁用。
（四）注射用复方二氯醋酸二异丙胺
【适应证】
脂肪肝，慢性乙型肝炎，肝硬化。
【用法与用量】
肌内注射以适量注射用水溶解，一次40mg（以二氯醋酸二异丙胺计），1～2次/日；静脉注射以适量注射用水溶解，一次40mg（以二氯醋酸二异丙胺计），1～2次/日；静脉滴注，一次40～80mg（以二氯醋酸二异丙胺计），1～2次/日，以适量注射用水溶解后，再用5%或10%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠溶液稀释至适量（50～100ml）。疗程请遵医嘱。
【不良反应】
有头痛、眩晕、腹痛、口渴、食欲缺乏、皮肤干燥、牙龈肿胀等，可自行消失。
【注意事项】
滴注时需减慢滴速，并使患者卧床。低血压者慎用，注射时个别病例发现有暂时性不适如眩晕和恶心、呕吐，可采取减慢注射速度及使患者卧床休息等措施。
【禁忌证】
对本品过敏者禁用。
（五）异甘草酸镁注射液（天晴甘美）
【适应证】
本品用于慢性病毒性肝炎和急性药物性肝损害。改善肝功能异常。
【用法与用量】
慢性病毒性肝炎一日一次，一次0.1～0.2g，以10%、5%葡萄糖注射或0.9%氯化钠注射液，250ml或100ml稀释后静脉滴注，四周为一疗程或遵医嘱；急性药物性肝损害一日一次，一次0.2g，溶媒浓度同前，两周为一疗程或遵医嘱。
【不良反应】
假性醛固酮症
据文献报道，甘草酸制剂由于增量或长期使用，可出现低钾血症，增加低钾血症的发病率，存在血压上升，钠、体液潴留、水肿、体重增加等假性醛固酮症的危险。因此要充分注意观察血清钾值的测定等，发现异常，应停止给药。另外，作为低钾血症的结果可能出现乏力感、肌力低下等症状。
【注意事项】
1.治疗过程中，应定期测血压和血清钾、钠浓度。
2.本品可能引起假性醛固酮症增多，在治疗过程中如出现发热、皮疹、高血压、血钠潴留、低钾血等情况，应予停药。
【禁忌证】
（六）舒肝宁注射液
严重低钾血症、高钠血症、高血压、心力衰竭、肾功能衰竭的患者禁用。
【适应证】
急、慢性病毒性肝炎。
【用法与用量】
静脉滴注，一次10～20ml，用10%葡萄糖注射液250～500ml稀释后静脉滴注，一日一次；症状缓解后可改用肌内注射，一日2～4ml，一日一次。
【不良反应】
偶见，可出现皮疹、皮肤瘙痒、发热、面红等。严重者可见过敏性休克。
【注意事项】
1.用药前仔细询问患者过敏史，过敏体质者及孕妇慎用。
2.注射前严密观察药业性状，有浑浊、沉淀、絮状物或瓶身细微破裂时严禁使用。
3.严禁与其他药物混合配伍使用，否则可能出现不溶性微粒等变化，谨慎联合用药。
4.特殊人群，如过敏体质者、老年人、体弱者、儿童、危重患者等患者应慎重使用，加强监测。
5.用药过程中，应密切观察用药反应，尤其在用药的30分钟内，如出现异常应及时停药并采取相应的处理措施。
【禁忌证】
对本品过敏者禁用。
四、止血药
蛇毒血凝酶注射液
【适应证】
本品可用于需减少流血或止血的各种医疗情况，如外科、内科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等临床科室的出血及出血性疾病；也可用来预防出血，如手术前用药，可避免或减少手术部位及手术后出血。
【用法用量】
静注、肌肉或皮下注射，也可局部用药。一般出血：成人1～2U；儿童0.3～0.5U。紧急出血：立即静注0.25～0.5U，同时肌内注射1U。各类外科手术：术前一天晚肌注1单位，术前1小时肌注1U，术前15分钟静注1U，术后3天，每天肌注1U。咯血：每12小时皮下注射1U，必要时，开始时再加静注1U，最好是加入10ml的0.9% NaCl液中，混合注射。异常出血：剂量加倍，间隔6小时肌注1U，至出血完全停止。
【不良反应】
不良反应发生率极低，偶见过敏样反应。如出现以上情况，可按一般抗过敏处理方法，给予抗组胺药和（或）糖皮质激素及对症治疗。
【注意事项】
1.本品如有外观异常或瓶子破裂、过期失效等情况禁止使用。
2.播散性血管内凝血（DIC）及血液病所致的出血不宜使用本品。
3.血中缺乏血小板或某些凝血因子（如凝血酶原）时，本品没有代偿作用，宜在补充血小板或缺乏的凝血因子或输注新鲜血液的基础上应用本品。
4.在原发性纤溶系统亢进（如内分泌腺、癌症手术等）情况下，宜与抗纤溶酶的药物联合应用。
5.应注意防止用药过量，否则其止血作用会降低。
【禁忌证】
1.有血栓病史者禁用。
2.对本品或同类药品过敏者禁用。
五、急救药
注射用生长抑素
【适应证】
严重急性食管静脉曲张出血。严重急性胃或十二指肠溃疡出血，或并发急性糜烂性胃炎或出血性胃炎。胰、胆和肠瘘的辅助治疗；胰腺术后并发症的预防和治疗；糖尿病酮症酸中毒的辅助治疗。
【用法与用量】
药物冻干粉须在使用前用生理盐水溶解。本品采用静脉给药，通过慢速冲击注射（3～5分钟）250微克或以每小时250μg的速度连续滴注（约相当于每公斤体重，每小时3.5μg）给药。对于连续滴注给药，须用1支3mg的本品配制足够使用12小时的药液，溶剂既可以是生理盐水，也可以是5%的葡萄糖溶液，输液量应调节为每小时250μg，并建议使用可调节输液器。对严重急性上消化道出血（包括食管静脉曲张出血）的治疗：建议首先缓慢静脉注射250μg本品，作为负荷剂量，而后立即进行每小时250μg的静脉点滴给药。当止住大出血后（一般在12～24小时内），治疗应继续48～72小时，以防止再次出血。
【不良反应】
少数患者用药后产生恶心、眩晕、脸红等反应。当滴注本品的速度高于每分钟50μg时，患者会出现恶心和呕吐现象。
【注意事项】
由于本品抑制胰岛素及胰高血糖素的分泌，在治疗初期会引起短暂的血糖水平下降。更应注意的是，胰岛素依赖型糖尿病患者使用本品后，每隔3～4小时应测试一次血糖浓度。同时，如果可能，应避免给予胰岛素所需的葡萄糖，如果必须给予，应同时给予胰岛素。
【禁忌证】
已证实对于本品过敏的患者，不得使用此药。孕妇不得使用本品，除非无其他安全替代措施。
第五节 消化内科常用化验检查项目
一、红细胞计数与血红蛋白测定
（一）红细胞计数（简写RBC）
【参考区间】
男性400万～550万/mm3（4.0～5.5）×1012/L；女性350万～500万mm3（3.5～5.0）×1012/L；新生儿600万～700万mm3（6.0～7.5）×1012/L。
血液分析仪检测法。
【临床意义】
（1）年龄与性别的差异：新生儿，由于出生前处于生理性缺氧状态，故红细胞明显增高，较成人约增加35%，出生2周后逐渐下降，2个月婴儿约减少30%。男性在6～7岁时最低，随年龄增大而逐渐上升，25～30岁达到高峰，30岁后随年龄增大而逐渐下降，直到60岁尚未停止。女性也随年龄增大而逐渐上升，13～15岁达到高峰，随后受月经、内分泌等因素影响而逐渐下降，21～35岁维持最低水平，以后随年龄增大而逐渐上升，与男性水平相当。红细胞计数男女在15～40岁期间差别明显，主要是男性雄性激素水平较高，其中睾丸酮有促进红细胞造血的作用。
（2）精神因素：感情冲动、兴奋、恐惧、冷水浴刺激等可使肾上腺素增多，导致红细胞暂时增多。
（3）剧烈体力运动和劳动：安静时全身每分钟耗氧0.3～0.4L，运动时可达2～2.5L，最高可达4～4.5L，因需氧量增加，使红细胞生成素生成增加、骨髓加速释放红细胞，导致红细胞增多。
（4）气压减低：高山地区居民和登山运动员因大气稀薄、氧分压低，在缺氧刺激下，红细胞代偿性增生，骨髓产生更多红细胞，导致红细胞增高。高海拔人群约增加14%。
（5）妊娠和老人：妊娠中、后期，为适应胎盘循环需要，通过神经、体液调节，孕妇血浆容量明显增加使血液稀释，导致红细胞减少，妊娠约减少16%。老年人因造血功能明显减退，导致红细胞减少。
见于剧烈呕吐，频繁腹泻、多汗时、多尿、长期不能进食者，严重的慢性心、肺疾患如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、发绀型先天性心脏病，以及携氧能力低的异常血红蛋白病等。
常见于贫血。如妊娠中、后期的贫血、缺铁性贫血、营养不良性贫血，再生障碍性贫血、失血性贫血以及溶血性贫血等。
（二）血红蛋白测定（简写Hb）
【参考区间】
男性12～16g（120～160g/L）；女性11～15g（110～150g/L）；新生儿17～20g（170～200g/L）。
血液分析仪检测法。
【临床意义】
血红蛋白测定常与红细胞计数同步进行，其生理变化，病理性增多与减少的临床意义与红细胞计数相同。
二、肝脏疾病常用的检查
（一）蛋白质代谢功能检测
血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定
【参考区间】
正常成人60～80g/L；清蛋白（A）45～55g/L；球蛋白（G）20～30g/L；白蛋白/球蛋白（A/G）白球蛋白比例为（1.5～2.5）∶1。
双缩脲法。
溴甲酚绿法。
【临床意义】
常用于检测慢性肝损伤，并可反映肝实质细胞储备功能。
严重脱水，营养不良。
血清总蛋白和清蛋白增高，主要见于血清水分减少，如各种原因导致的血液浓缩（严重脱水，休克，饮水量不足）。血清总蛋白及球蛋白增高见于慢性肝脏疾病包括自身免疫性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁淤积性肝硬化等；球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。
血清总蛋白和清蛋白降低肝细胞损害影响总蛋白和清蛋白合成，常见于肝脏疾病有亚急性重症肝炎、慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。
（二）血氨的测定
【参考区间】
18～72µmol/L。
干化学法。
【临床意义】
进食高蛋白饮食或运动后。
（1）严重肝损害（如肝硬化、肝癌、重症肝炎）。
（2）上消化道出血。
（3）尿毒症。
（4）肝外门脉系统分流形成。
（1）低蛋白饮食。
（2）贫血。
（三）胆红素代谢检测
1.血清总胆红素测定
成人3.4～17.1µmol/L。
Jendrassik-Grof方法。
（1）判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程。
（2）根据黄疸程度推断黄疸病因。
（3）根据总胆红素结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型。
2.血清结合胆红素与非结合胆红素测定
结合胆红素0～6.8µmol/L。
非结合胆红素1.7～10.2µmol/L。
Jendrassik-Grof方法。
根据结合胆红素和总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型。
3.血清氨基转移酶及其同工酶测定
丙氨酸氨基转移酶（ALT） 5～40U/L。
天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 8～40U/L。
DeRitis比值（AST/ALT） 1.15。
速率法（37℃）
（1）是诊断急性病毒性肝炎的重要的检测手段。
（2）提示慢性肝炎进入活动期的可能。
（3）酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常。
（4）肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，DeRitis比值（AST/ALT）≥2，终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低。
（5）肝内、外胆汁淤积：转氨酶活性通常正常或轻度升高。
（四）碱性磷酸酶（ALP）
【参考区间】
男性：1～12岁<500U/L，12～15岁<750U/L，25岁以上40～150U/L；女性：1～12岁<500U/L，15岁以上40～150U/L。
磷酸对硝基苯酚速率（37℃）。
【临床意义】
生理情况下ALP活性增高主要与骨生长、妊娠、成长、成熟和脂肪餐后分泌等相关。病理情况下血清ALP测定常用于肝胆疾病和骨骼疾病的临床诊断和鉴别诊断，尤其是黄疸的鉴别诊断。
（五）γ-谷氨酰转移酶（GGT）
【参考区间】
男性11～50U/L；女性7～32U/L。
γ-谷氨酰-3-羧基-对硝基苯胺法（37℃）。
【临床意义】
胆道阻塞性疾病均可使GGT明显增高；急、慢性病毒性肝炎，肝硬化时GGT呈中等度升高；急、慢性酒精性肝炎，药物性肝炎GGT可升高。
三、血尿淀粉酶检测
【参考区间】
血液淀粉酶正常值40～180U/dl，尿液淀粉100～330U/dl。
【临床意义】
1.生理变化
成年人血中淀粉酶与性别、年龄、进食关系不大，新生儿淀粉酶缺乏，满月后才出现此酶，逐步升高，约在5岁时达到成年人水平，老年人淀粉酶开始下降，约低25%。
2.病理性增多
见于流行性腮腺炎，特别是急性胰腺炎时，血和尿中淀粉酶显著增高。急性胰腺炎、急腹症、慢性胰腺炎、胰腺癌。
3.病理性减少
见于肝炎、肝硬化、肝癌及急性和慢性胆囊炎等。肾功能障碍时血清淀粉酶也可降低。
四、肿瘤标志物检测
（一）甲胎蛋白
【参考区间】
<25µg/L。
放射免疫法测定。
【临床意义】
甲胎蛋白正常值的偏高或异常不一定都是预示着疾病的，譬如新生儿和孕妇甲胎蛋白正常值偏高都属于正常现象。
原发性肝癌时AFP增高，阳性率为67.8%～74.4%。约50%的患者AFP >300µg/L，但约有18%原发性肝癌患者AFP不升高。生殖腺胚胎肿瘤、胃癌或胰腺癌时血中AFP含量也可升高。病毒性肝炎、肝硬化时AFP有不同程度的升高，通常AFP <300µg/L。
见于有唐氏综合征的可能。
（二）癌胚抗原测定
【参考区间】
<5ng/L。
放射免疫或酶标免疫法测定。
【临床意义】
96%～97%非吸烟健康人血清CEA浓度<2.5ng/L，大量吸烟者中有20%～40%的人CEA >2.5ng/L，少数人>5.0ng/L。
见于胰腺癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、胃癌、肺癌、结肠炎、胰腺炎、肝脏疾病、肺气肿及支气管哮喘等。
动态观察在一般病情好转时，CEA浓度下降，病情加重时可升高。
五、粪便检查与潜血试验
（一）粪性状
【临床意义】
正常是黄褐色成形便若出现大便成糊状，多考虑为消化不良症。
液体状便，见于食物中毒腹泻及其他急性肠炎；若出现米泔水样便，多见于霍乱；脓血便者，常为细菌性痢疾的感染；粘冻状便，见于慢性结肠炎；伴有血样便，多提示为下消化道的出血。
消化不良，胃肠功能紊乱，肠炎，肠溃疡，肠易激综合征，肠结核，直肠前后突，直肠下垂，肠癌早期等。
（二）显微镜下检查粪中细胞
【参考区间】
偶有少量上皮细胞或白细胞。如果出现大量细胞，临床上可能有如下提示：若粪便中见有大量红细胞，多为下消化道出血；若有大量白细胞、少量红细胞及上皮细胞，可见于细菌性痢疾；若见在大量上皮细胞，多提示慢性结肠炎；若发现有吞噬细胞，则大多见于细菌性痢疾。
（三）粪潜血试验
【参考区间】
阴性。主要是检测消化道是否有出血的指标。但若进食较多肉类时，可呈弱阳性。
化学法。
【临床意义】
消化道出血假阳性很少，如检验结果为阳性，基本可确诊消化道出血。
上消化道出血性疾病，如胃溃疡或十二指肠溃疡出血时，潜血试验即呈阳性反应，且出血越多，反应越强烈。依次标出。此外，肠道其他部位疾病可能伴有少量出血者，潜血试验也会出现阳性。
（姜 艳）