第三节 肝癌伴下腔静脉癌栓的影像学检查
彩色多普勒超声检查简单易行且费用低廉，是HCC首选的筛查手段。彩色多普勒超声除了能较好评估HCC病灶外，还可显示下腔静脉癌栓的部位、大小、长度，并观察肝静脉、门静脉、下腔静脉、右心房是否有癌栓形成，对术式的选择及手术风险的评估有一定的参考价值。但也存在一定的局限性，如操作者技术、腹腔胀气及肥胖等因素影响。
HCC伴下腔静脉癌栓的彩色多普勒超声主要表现为肝内可见不规则的低回声或稍高回声的肿块，肝静脉、下腔静脉及右心房癌栓和主瘤回声相似。正常时呈等回声的肝静脉或下腔静脉壁受肿瘤侵犯而回声增加，管腔内充满与瘤体回声相近的瘤栓，管腔变形扩张，血流狭窄或中断。
超声造影可见HCC病灶、肝静脉、下腔静脉腔内团块呈现“快进快出”征象。超声造影能实时动态观察病灶，具有诊断迅速、无辐射等优点，但难以兼顾多个病灶的显示。
计算机断层扫描（CT）三期增强扫描能明确显示HCC病灶的位置、大小、数目，能准确判断肿瘤与周围血管关系、肝门淋巴结有无肿大、肝静脉及下腔静脉的充盈缺损以及癌栓在下腔静脉的位置、大小、长度。CT三期增强扫描可以为手术方案的设计提供更详尽的信息，是目前诊断HCC伴下腔静脉癌栓较为常用的方法。
增强CT可见HCC呈现“快进快出”征象，平扫期可见癌栓经患侧肝静脉进入下腔静脉，呈低密度。动脉期，HCC病灶及癌栓呈轻度强化，血管及心房腔内充满高密度造影剂，因此下腔静脉内癌栓可表现为充盈缺损。静脉期，HCC病灶及癌栓造影剂快速退去，呈低密度。延迟期，下腔静脉及心房内的造影剂基本消失，此时可见癌栓对比心肌组织密度较低（图3-1）。
但CT诊断下腔静脉癌栓仍有不足之处。首先，存在假性充盈缺损可能，主要是因为造影剂在血液内混合不均和血管汇入口涡流所致。其次，确定癌栓在下腔静脉内的延伸范围相对MRI来说较差。
磁共振成像（MRI）可以从更多角度显示下腔静脉、右心房癌栓，其冠状面成像可更好地观察癌栓的部位和大小。MRI平扫T1加权像（T1WI）表现为下腔静脉、右心房腔内的低信号团块影；T2加权像（T2WI）表现为腔内实性高信号团块影，肝内结节也为高信号；动态增强扫描同CT相似：动脉期显示下腔静脉内癌栓轻度不均匀强化，静脉期强化程度下降，延迟期仍可见轻微强化（图3-2）。
MRI对良恶性肿瘤及肝硬化结节鉴别优于CT，通过胆道重建成像还可判断是否伴有胆道癌栓，临床上通常与CT检查互为补充。MRI结合MRV不仅能清楚地显示肝内病灶情况，而且还能显示癌栓在下腔静脉中的位置、大小、长度，有无侵犯下腔静脉壁及鉴别栓子性质，被认为是诊断HCC伴下腔静脉癌栓的最好方法。
肝动脉造影诊断准确率高，可达95%以上。HCC及下腔静脉癌栓主要为肝动脉供血，肝动脉造影时其内可表现出“丝瓜瓤”样异常血管，癌栓从肝静脉向下腔静脉内生长。部分患者可见肝动脉和肝静脉或门静脉瘘。肝动脉造影可显示HCC和下腔静脉癌栓供血血管支、血管分布及回流静脉。肝动脉造影不仅具有诊断作用，还可以对HCC病灶和下腔静脉癌栓行栓塞治疗。
但肝动脉造影为有创操作，价格昂贵，不适合常规开展。
正电子发射断层显像（PET-CT）可明确HCC伴下腔静脉癌栓患者是否伴有全身多器官转移，对治疗方案的选择具有重要的指导意义。PET-CT可观察到放射性核素在肿瘤及肿瘤转移处浓聚。我们建议HCC伴下腔静脉癌栓术前常规行PET-CT检查。
下腔静脉造影是诊断下腔静脉癌栓最直接的方法。既可以显示下腔静脉全程及侧支循环形成情况，又可以动态观察下腔静脉受阻情况及血栓的稳定性。与CTA或MRI相比，下腔静脉造影在鉴别血管浸润方面并没有显示出明显的优势，特别不适合下腔静脉完全梗阻的患者（不能显示癌栓的头部位置）、手术操作也有导致癌栓脱落的风险、且为有创性操作。因此，常应用于行MRI检查有禁忌证的患者。
经食管超声心动图可以术前明确下腔静脉有无癌栓、确定癌栓的来源、癌栓位置、大小、长度、癌栓尖端是否有漂浮物；更为重要的是评估下腔静脉阻塞程度、癌栓有无侵犯下腔静脉壁/右心房壁，评估是否需要切除部分下腔静脉壁（详见第七章第三节）。