上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第五节 呼 吸 困 难
一、病 史
患儿，男，2 岁，因“咳嗽、呼吸困难4 天，加重伴声嘶1 天”来院急诊。 患儿4 天前无明显诱因下出现咳嗽，每次连咳2～3 声，程度不剧烈，伴呼吸困难，以夜间为著，无发热，无发绀，无喘息，来我院就诊，诊断为“急性喉炎”，给予“布地奈德雾化吸入、甲泼尼龙针、头孢呋辛针等”治疗2 天，1 天前咳嗽和呼吸困难加重，伴声嘶，拟诊“急性喉炎”收住我科。 否认既往有呼吸困难史。
二、体 格 检 查
T 36.9℃，P 120 次/分，R 44 次/分，BP 92/58mmHg，精神疲软，呼吸急促，无鼻翼扇动，三凹征（+），咽充血，扁桃体Ⅱ°增大，未见脓点，颈软，气管居中，呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音响，心前区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，神经系统阴性。
三、辅 助 检 查
1.血常规+CRP CRP 12mg/L，白细胞计数 17.8×10 9/L，血红蛋白 137g/L，血小板计数422×10 9/L，中性粒细胞比率0.788，淋巴细胞比率0.148。
2.血气分析 给氧浓度29%，氧分压79mmHg，pH 7.32，二氧化碳分压53.4mmHg，碳酸氢根31.4mmol/L，标准碳酸氢根31.1mmol/L。
3.胸部X 线检查未见异常。 咽部CT：咽后壁可见巨大类圆形低密度灶，上缘起始口咽水平，下缘至C 7 水平，范围约53mm×24mm×60mm，边缘清晰，喉咽及气道受压狭窄。 右侧咽隐窝及鼻咽后壁可见局限性隆起（图1-2）。 颈部超声：颈部气管后方见一枚囊性肿块，大小70mm×60mm，边界尚清，内部充满光点回声，CDFI 示内部未见血供。
图1-2 咽后壁脓肿
四、问 题
（一）该患儿应诊断为哪种疾病？
（二）引起呼吸困难的病因是什么？
（三）如何处理？
五、病 情 分 析
根据患儿2 岁，以咳嗽、呼吸困难和声嘶为主要症状，体格检查可见三凹征，咽喉部CT：咽后壁可见巨大类圆形低密度灶，右侧咽隐窝及鼻咽后壁可见局限性隆起，颈部B 型超声：颈部气管后方见一囊性肿块，诊断咽后壁脓肿明确。 血气分析示给氧浓度29%下氧分压79.0mmHg，氧合指数小于300，二氧化碳分压53.4mmHg，存在Ⅱ型呼吸衰竭。 患儿呼吸困难与咽后壁脓肿和Ⅱ型呼吸衰竭相关。 确诊后进行咽后壁脓肿切排术，抽出50ml 脓血性液。 术后呼吸困难消失。
六、呼吸困难概况、病因与病情评估
（一）概况
呼吸困难是小儿时期常见的危重症状，是指各种原因引起的呼吸频率、强度和节律的异常改变。 通常由呼吸道疾病所致，亦可由呼吸道以外疾病所致。 症状表现为呼吸过快或过慢、呼吸过深或过浅、喘息和呻吟等。 体征包括鼻翼扇动、发绀、呼吸节律不整、胸廓凹陷、吸气性或呼气性或混合性呼吸困难、吸气或呼气延长、吸气或呼气相啰音、捻发音和肺泡呼吸音变弱等。
（二）病因
1.呼吸系统疾病
（1）阻塞性肺疾病
1）上呼吸道：
①畸形：常见于鼻后孔闭锁、喉蹼、小颌并发腭裂、巨舌、喉气管软化、先天性声门下狭窄；②吸入：常见于胎粪、黏液、异物、呕吐物；③感染：喉炎、会厌炎、腺样体肥大、咽后壁脓肿；④肿瘤：常见于血管瘤、畸胎瘤、水囊瘤、乳头状瘤、淋巴瘤；⑤过敏和反射：常见于喉痉挛、手足搐搦；⑥其他：常见于喉软化、声带麻痹。
2）下呼吸道：
①畸形：支气管狭窄、支气管起源异常；②吸入：羊水、异物、呕吐物、溺水吸入、气管食管瘘；③感染：肺炎、毛细支气管炎、百日咳、肺结核、支气管扩张；④肿瘤：支气管源性囊肿、畸胎瘤；⑤过敏：哮喘、吸入有毒气体致支气管痉挛。
（2）限制性肺疾病
1）肺实质病变：
先天性肺发育不全、肺囊肿、NRDS、ARDS、肺炎、肺出血、肺水肿、气胸、支气管扩张、胸膜渗出、肺叶切除。
2）呼吸肌疾病：
膈疝、膈膨升、胸壁水肿、先天性肌弛缓、肌萎缩、重症肌无力、急性感染性神经根炎、脊髓灰质炎、上升性脊髓炎、周期性瘫痪、严重低钾血症、有机磷中毒。
3）骨骼畸形：
脊柱畸形、胸廓畸形。
4）其他：
腹膨胀、肥胖等。
（3）原发气体无效运转
1）肺弥散障碍：
肺水肿、肺透明膜形成、肺纤维化、二尖瓣狭窄、肺出血等。
2）其他：
新生儿缺氧性脑病、颅内出血、中枢神经系统感染、低氧血症、镇静药及吗啡过量。
2.循环系统疾病
先天或后天性心脏病所致心功能不全、发绀型先天性心脏病、心包填塞、高黏滞综合征及红细胞增多症。
3.各种中毒所致
（1）代谢性酸中毒：
重症感染、休克、心肺复苏后、慢性肾炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。
（2）化学毒物中毒：
一氧化碳中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐和苯胺中毒。
（3）药物中毒：
某些中枢抑制剂如吗啡类、巴比妥类。
4.血源性呼吸困难
重度贫血、大量失血或休克。
（三）病情评估
首先应了解气道情况：是否污染、开放，能否自身维持气道通畅，氧合情况如何，是否缺氧。 其次判断呼吸困难的程度。 识别呼吸困难是过度呼吸做功所致，还是已进展为代偿性呼吸功能不全、或者存在潜在呼吸衰竭，甚至失代偿性呼吸衰竭。 若已经存在呼吸衰竭，还要确认是何种类型（Ⅰ型或Ⅱ型）。 另外，需要注意呼吸道以外疾病导致的呼吸困难。
1.病史采集
（1）新生儿、婴儿呼吸困难：
注意询问有无先天畸形、宫内窘迫、产后窒息、产伤、宫内感染和产后感染等病史。
（2）幼儿、年长儿呼吸困难：
重点了解其发生时间和起病方式（若突然呛咳后发生，首先考虑异物吸入）。 并应询问咳嗽和排痰的特征。
（3）年龄及起病缓急：
早期新生儿呼吸困难发病多急，症状出现早，结合有无窒息、产伤、感染等病史及有无先天性畸形体征，考虑上呼吸道畸形、吸入综合征、湿肺、ARDS、肺炎、发绀型先天性心脏病、颅内出血、缺氧缺血性脑病、膈疝等。 晚期新生儿呼吸困难，发病稍缓慢，主要考虑感染性肺炎、败血症、中枢神经系统感染及腹泻或喂养不当所致的代谢性酸中毒等。 婴幼儿、年长儿如起病急，有肺炎或其他重症感染的前驱病，呼吸困难突然加重，考虑气胸或肺栓塞。 若突然呛咳后发生，首先考虑异物吸入。 阵发性夜间发作常见于急性喉炎、哮喘、急性左心衰竭。 哺乳或哭闹后明显加重，应注意有无腺样体肥大、咽后壁脓肿、先天性心脏病等。
（4）了解既往病史：
既往有无类似发作史，有无心脏病史、哮喘、肾炎、糖尿病史。
（5）询问有无流行病学史及传染病接触史：
有无麻疹、百日咳等传染病前驱病史。
（6）了解伴随症状：
有无呼吸道感染其他症状（如鼻塞、咽痛、咳嗽、发热），是否伴胸痛（考虑胸膜炎、气胸、肺栓塞等）。 伴肢体活动差、肌张力低下、吞咽困难、膝腱反射消失，需排除神经系统疾病。 伴心悸、尿少、水肿者，则考虑心源性呼吸困难。 呼吸困难阵咳后明显加重，检查气管有无移位，胸部X 线检查明确有无气管移位或肺不张，有异物史者，则考虑气管异物。 应询问呼吸困难是否与体位有关。 端坐呼吸患儿平卧时呼吸困难加剧，常见于左心衰竭所致心源性肺水肿、重症哮喘、肺水肿。 急性心包炎患儿端坐或前倾位时呼吸困难可改善。
2.体格检查
（1）对于小儿呼吸困难，体格检查尤其心肺体格检查应详细。 新生儿、婴儿应注意有无心、肺或其他畸形，观察呼吸困难程度。 并注意呼吸困难类型，是吸气性、呼气性或混合性呼吸困难。
（2）对于任何年龄的小儿均应检查气管是否居中；检查胸部有无压痛、语颤是否增强或减弱；心脏搏动情况，是否弥散，有无震颤及其部位；肝脾是否增大。
（3）叩诊时应注意有无心脏扩大，肺部膨胀过度。 过清音提示肺气肿或气胸；局限性浊音提示肺不张、肺实变、包裹性脓胸或肿瘤等；局限性过清音提示气胸、小叶性肺气肿或含气囊肿等。
（4）听诊两肺呼吸音是否对称，呼气相与吸气相比例，呼气延长是气道阻塞早期体征。 注意啰音粗细和分布情况，特别是肺底部有无啰音。
七、思 考 题
（一）患儿，男，8 个月，因“咳嗽、喘息10 天，加重伴呼吸困难半天”来院就诊，体格检查：R58 次/分，鼻翼扇动，呼气相延长，两肺闻及双相哮鸣音，其他系统检查正常。 既往喘息3 次，生后2 个月出现首次喘息，否认有湿疹史，父母亲否认有哮喘、变应性鼻炎史。 该患儿最可能的诊断是什么 ？
A. 哮喘 B. 支气管异物
C. 主支气管狭窄 D. 肺结核
（二）患儿，女12 岁，父母赶回家时发现女儿躺在浴室，处于昏迷和呼吸困难状态，皮肤呈樱桃红色，呼吸及脉搏加快，四肢肌张力增强，意识障碍。 医院检查血中碳氧血红蛋白呈阳性反应。 该患儿可能的诊断是什么 ？
A. 一氧化碳中毒 B. 亚硝酸盐中毒
C. 乙醇中毒 D. 糖尿病酮症酸中毒
（三）以下哪种疾病通常不出现吸气性呼吸困难 ？
A. 急性喉炎 B. 会厌炎
C. 支气管异物 D. 哮喘
八、答 案
（一）C 患儿，8 个月，以呼吸困难、咳嗽和喘息为主要症状，查体闻及双相哮鸣音，既往喘息3 次，生后2 个月首次出现喘息，需要考虑主支气管狭窄。
（二）A 根据可疑一氧化碳接触史（浴室内）、突然昏迷、皮肤黏膜樱桃红色、血中碳氧血红蛋白阳性反应，考虑存在一氧化碳中毒。
（三）D 吸气性呼吸困难见于各种原因引起的喉、气管的狭窄与梗阻。 呼气性呼吸困难是由于肺组织弹性减弱及小气道阻塞所致的呼吸困难。 见于哮喘、阻塞性肺气肿等。
参考文献
1.廖清奎.儿科症状鉴别诊断学.第2 版.北京：人民卫生出版社，2005.
2.杨镒宇，印根权，洪婕.儿童呼吸困难的诊断思路与急诊处理.中国小儿急救医学，2008，15（4）：391-393.
3.金尾静，林立.婴儿咽后壁脓肿4 例误诊分析.温州医科大学学报，2012，42（2）：179-180.
4.Page NC，Bauer EM，Lieu JE.Clinical features and treatment of retropharyngeal abscess in children.Otolaryngol Head Neck Surg，2008，138（3）：300-306.
（张维溪）