患儿，女，6 岁，因“腹痛5 天”入院。 患儿5 天前出现腹痛，呈阵发性，以脐周为主，疼痛较剧烈，难以忍受，夜间时有痛醒，伴呕吐，进食即吐，为胃内容物，每天4 ～6 次，吐后腹痛无缓解，无胆汁及咖啡色样物，非喷射性，无发热，无皮肤、眼白黄染，无腹胀、腹泻，无呕血、黑便及黏液脓血便，无四肢关节疼痛，无咳嗽。 门诊给予“头孢类抗菌药物”治疗3 天，腹痛、呕吐无好转。 既往体健，否认有反复腹痛病史。

T 36.6℃（耳），P 90 次/分，R 20 次/分，Bp 100/64mmHg，体重20kg，全身浅表淋巴结无增大，咽充血，心肺听诊无异常，全腹平软，未见胃肠型，无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，墨菲征阴性，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音略活跃，神经系统阴性。

白细胞计数21.4×10 ⁹/L，红细胞计数4.63×10 ¹²/L，血红蛋白133g/L，血小板计数494×10 ⁹/L，中性粒细胞比率0.808，淋巴细胞比率0.149，嗜酸性粒细胞比率0.018；CRP<8mg/L。

肝胆脾胰肾未见异常；肠管扩张，肠壁水肿，肠间有少量积液（6mm），下腹腔有积液（27mm）。

未见异常。

（一）对于该患儿还需要了解哪些病史，体检还有什么遗漏？

（二）该患儿腹痛可能的病因？

（三）进一步需要做什么辅助检查？

该患儿已6 岁，能比较正确地表述出有腹痛，且夜间有痛醒，提示主诉是可靠的，鉴于腹痛程度较剧烈，倾向于器质性病变。 患儿全腹平软，无腹膜刺激征，未见胃肠型，未及固定压痛、反跳痛，全腹未及包块，外科性腹痛如急性阑尾炎、肠套叠、肠梗阻、胃肠穿孔等可能性小。 结合该患儿腹部B 超和腹部直立位平片可以排除上述疾病。 如果对腹部触诊结果不是很有把握，可以再做子宫附件B 超以进一步排除卵巢扭转、卵巢囊肿破裂。 特别需要提醒的是，不要遗漏两侧腹股沟检查，注意排除嵌顿疝。 患儿除腹痛、呕吐外暂无其他症状，腹外疾病的可能性小。 患儿无发热，故感染性疾病如伤寒、肝脓肿、膈下脓肿、肠系膜淋巴结炎、腹膜炎等可能性小。 虽然血常规示白细胞升高，中性粒细胞升高，但血CRP 正常，不符合严重细菌感染的表现，考虑为患儿呕吐引起的应激性白细胞升高，建议呕吐好转后复查。 腹部B 超示肝胆脾胰肾未见异常，则胆道蛔虫（或结石）不考虑。 缩小病因范围后，首先考虑内科、器质性腹内疾病，如急性胃炎、消化性溃疡、急性胰腺炎、胆囊炎、过敏性紫癜、肠寄生虫病、憩室炎、嗜酸性粒细胞性胃肠炎等。 上述疾病需通过进一步地询问病史、详细体检及相应的辅助检查予以确诊或排除。 该患儿经仔细体检，发现双下肢有散在的数颗紫癜，故临床诊断“过敏性紫癜”成立。

腹痛是儿童的一种常见症状，不仅是消化道疾病的重要提示信号，有时也是某些消化道外严重疾病或急腹症的首要表现。 因此，寻找腹痛原因是一个归纳和演绎推理的过程。 详细询问病史有助于建立初步的诊断和鉴别诊断。 病史询问应包括腹痛的部位、性质、程度，腹痛与体位、饮食的关系，各系统的病史回顾及有无牵涉痛。 疾病过程中资料收集要完整，体格检查应详尽，然后拟定下一步应做哪些相关检查来支持或排除假定的诊断。

对尚不能语言表达的患儿哭闹，不能一概断定腹痛。 需排除饥饿、环境不适应、情绪心理等原因。 年龄较小的儿童，可能将肛门、尿道、四肢（特别是肩、髋关节）、髂窝、腰背部的疼痛表达为腹痛。

以下情况常提示外科性腹痛：急骤起病、剧痛持续数小时以上；先有腹痛后发热（如阑尾炎、胆结石伴感染）；先腹痛后频繁呕吐，肛门停止排气排便；腹肌紧张，有固定压痛；摸到肿块；腹部可见明显胃肠型。

腹外疾病一般除腹痛外，还有其他相应的症状和体征。

器质性：腹痛持续，有时呈阵发性加剧，夜间亦痛，腹痛位置固定，并有固定压痛。 2 岁以内婴幼儿腹痛常提示器质性病变。 功能性：腹痛阵发性，持续时间短，夜间不痛，长期反复发作，不影响生活及生长发育，腹部柔软无固定压痛。

急性阑尾炎、肠套叠、嵌顿疝、肠梗阻、大网膜扭转、睾丸扭转、胃肠穿孔、脾破裂、卵巢扭转、卵巢囊肿破裂等。

胃（肠）炎、伤寒、痢疾、肝炎、肝脓肿、膈下脓肿、胰腺炎、肠系膜淋巴结炎、胆囊炎、胆道蛔虫（或结石）、肾盂肾炎、尿路结石、腹膜炎、消化性溃疡、功能性消化不良、过敏性紫癜、肠寄生虫病、婴儿肠绞痛、憩室炎、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、炎症性肠病、便秘、痛经等。

心包炎、心功能不全、胸膜炎、肺炎、溶血危象、风湿热、脊柱结核或肿瘤、卟啉病、尿毒症、铅中毒、癫痫等。

各年龄均可发病，新生儿和婴儿以胃溃疡多见，学龄前儿童胃溃疡与十二指肠溃疡的发病率相近，学龄期及青春期以十二指肠溃疡为主。 表现为中上腹或脐周疼痛，可伴恶心、呕吐、腹胀、反酸、嗳气等。 十二指肠溃疡常有夜间饥饿痛，进食后能缓解。 全腹软，中上腹或脐周可有压痛。 部分患儿起病隐匿，以呕血、黑便或穿孔为首发表现，也有患儿因慢性缺铁性贫血就诊。 首选胃镜检查可明确诊断。

腹痛多为持续性上腹剧痛，呈阵发性加重，可放射到左腰背部及肩胛部，进食腹痛加重。 可伴恶心、呕吐、腹胀、发热等。 重症急性胰腺炎可有多脏器功能衰竭、休克表现，出现胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿等并发症。 体征：上腹或剑突下偏左有压痛，重症患儿有明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失、腹膜炎体征。 血清淀粉酶发病后6～12 个小时上升，48 个小时达高峰，后逐渐下降，持续3～5 天。 尿淀粉酶在发病后24 个小时内增高，可持续1～2 周。 血脂肪酶特异性较高，在发病后24 ～72 个小时内升高，持续时间长达7～10 天。 以下三项中有两项符合可临床诊断急性胰腺炎：①临床症状和体征；②血淀粉酶或脂肪酶3 倍以上增高；③有CT 和（或）超声等影像学支持证据。 治疗要点为适当禁食，主张早期液体复苏及肠内营养，根据病情予止痛、抑制胰腺外分泌及抗感染治疗。

是临床最常见的系统性血管炎。 多见于学龄前及学龄期儿童。 病因尚不明确，可能与食物过敏、微生物（尤以链球菌）感染、药物等有关。 急性起病，大多以皮肤紫癜为首发症状，少数以腹痛、关节炎或肾症状为首发表现。 皮肤紫癜多见于四肢及臀部，对称分布，伸侧较多，压之不退色，分批出现，少数重症患儿紫癜融合成大疱伴出血坏死。 部分病例可伴荨麻疹和血管神经性水肿。 约2/3 的患者有胃肠道症状，表现为阵发性剧烈腹痛，常位于脐周，可伴呕吐、黑便或血便。 腹部体征往往轻微。 偶见肠套叠、肠梗阻或肠穿孔。 有胃肠道症状的过敏性紫癜患儿，胃镜、肠镜检查可见胃肠黏膜有特征性的广泛出血、糜烂，严重者有多发溃疡形成。 糖皮质激素对急性期腹痛、关节痛有明显缓解作用。 此病常在数周、数月后复发。

是一组以反复发作的餐后饱胀、早饱、畏食、嗳气、恶心、呕吐、上腹痛、上腹烧灼感或反酸为主要表现，但经各项检查排除器质性、系统性或代谢性疾病的一组常见的临床综合征，且上述消化不良症状至少持续2 个月，每周至少出现1 次。 是儿科消化门诊中慢性腹痛最常见的病因。 治疗原则主要是指导患儿建立健康的生活方式、合理的饮食结构及良好的心态，并根据临床表现与进餐的关系，选用促动力药、抑酸药或抗酸药。 治疗周期一般为2～4 周。

是外科常见病，居各种急腹症发病的首位。 典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。 可伴恶心、呕吐，部分患儿有腹泻。 大多有发热，常表现为先腹痛后发热。 阑尾压痛点通常位于麦氏点，即右髂前上棘与脐连线的中、外1/3 交界处。 随阑尾解剖位置的变异，压痛点可相应出现改变，常伴有肌紧张或强直。 年龄越小，症状越不典型，婴幼儿阑尾炎常表现为腹泻、呕吐、发热，而腹痛不明显，易误诊为胃肠炎。 血常规可见白细胞及中性粒细胞明显升高，阑尾B 型超声或CT 检查有助于诊断。

临床上常见的是急性肠套叠，多见于婴儿期，以4 ～10 个月婴儿多见。 病因尚不清楚，典型症状有阵发性哭闹、呕吐，发病后6 ～12 个小时解果酱样血便，腹部扪及包块。 大多数患儿早期即有面色苍白、精神萎靡等表现。 严重者可发生肠坏死、腹膜炎、中毒性休克等。 儿童肠套叠起病缓慢，症状不典型。 常以阵发性腹痛为主要表现，可有不完全性肠梗阻，呕吐、便血少见。 儿童肠套叠常继发于器质性肠管病变，如肠息肉、憩室、重复畸形、紫癜、肿瘤及结核等。 腹部B 型超声或空气灌肠均可协助诊断。 大部分病例可通过空气灌肠复位肠套叠，如空气灌肠复位未成功，或发病超过24 ～48 个小时，临床疑有肠坏死者，宜手术治疗。

1.江载芳，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学.第8 版.北京：人民卫生出版社，2015.295-297.

2.陈洁.儿童腹痛的临床评估.中国实用儿科杂志，2014，29（5）：321-325.