患儿，男，4 岁，因“反复呕吐3 月余”入院。 患儿3 个月前出现呕吐，每天呕吐数次，为胃内容物，量多，非喷射性，其中3 次为少量咖啡色液及鲜血，伴上腹部不适，偶诉腹痛，吐后上腹部不适及疼痛缓解，平素偶有嗳气。 予以“多潘立酮、奥美拉唑”等治疗，但呕吐持续，并且逐渐加剧。 既往体健，否认有药物和食物过敏史。

T 37.4℃，P 100 次/分，R 22 次/分，Bp 11.5/7.5kPa，体重17kg，神志清楚，巩膜皮肤无黄染，咽充血，颈软，心音有力，节律齐，两肺阴性，腹软，中上腹稍膨隆，肝脾未及，全腹无压痛，未及腹块，未见肠型及胃蠕动波，无移动性浊音，肠鸣音较弱，神经系统阴性。

未见占位，胆囊未见结石。

提示胃蠕动排空延迟，钡剂通过幽门管较延迟、缓慢，球部显示未满意，4 个小时后复查见少许钡剂进入肠腔内。

提示幽门黏膜隆起，充血、水肿明显，中央凹陷呈“火山口”样改变，镜身不能通过，胃底、胃窦有宿食潴留。

（一）该患儿应诊断为哪种疾病？

（二）相关的主要检查手段是什么？

（三）如何处理？

根据患儿4 岁，以反复呕吐3 个多月为主要症状，结合上消化道造影检查结果，提示有幽门不完全性梗阻现象，胃镜检查发现胃潴留和幽门梗阻，中央凹陷呈“火山口”样改变为典型改变，经外科剖腹探查，本病确诊为先天性幽门膈膜病不完全性梗阻型，切除膈膜组织后获痊愈。

出生后数小时至1～2 天内发生呕吐者，虽绝大多数属内科性呕吐，但出生2 天内反复呕吐，外科性疾病占有一定的比例，有文献报道外科性疾病占23.7%。 应警惕外科性疾病，如食管闭锁和食管气管瘘、膈疝，肠闭锁、肠狭窄等消化道畸形。 从食管到肛门的任何部位都可发生闭锁或狭窄畸形而引起呕吐。 梗阻部位愈高、程度愈严重，则呕吐出现愈早；梗阻位置愈低、狭窄程度越轻者，呕吐出现较晚。 先天性肥厚性幽门狭窄、胃扭转多在生后至数周内发病，幽门前瓣膜症、肠旋转不良亦可发生在年龄较大的婴儿和儿童，环状胰腺和肠系膜上动脉压迫则常发生在年龄较大的儿童。

应了解呕吐的发生与食物、药物、精神因素的关系。 有无不洁饮食史、误服药物、毒物史。 有无颅脑外伤史等。

一般均有先出现明显恶心，后出现呕吐的协调运动。 但精神性呕吐可无恶心或仅有轻微恶心，呕吐并不费力。 在颅内病变颅内压增高的患者，呕吐呈喷射状。

呕吐物为奶汁、奶凝块、食物而无胆汁多见于贲门失迟缓症、幽门痉挛及梗阻。 呕吐物含有胆汁多见于呕吐剧烈者、高位小肠梗阻及胆道蛔虫症。 呕吐物带粪质则多见于下段或更低位的肠梗阻。

小儿有呕吐时，必须详细了解排便情况，是否有便秘或腹泻及大便性质如何，对于诊断呕吐有重要意义。 如肠道有完全性肠梗阻时，包括肛门闭锁，则无大便排出。 在新生儿期，如十二指肠以下发生梗阻，则粪便不混有胆汁而排出少量干燥的白色大便（正常应为深绿色黏稠胎粪），如为部分性肠梗阻则可排出正常胎粪。 有时因肛门狭窄而排出细条带状大便。

呕吐伴腹泻多见于胃肠道感染性疾病。 呕吐伴发热时，应注意急性感染。 呕吐伴剧烈头痛应注意颅内高压症。

查体应特别注意腹部体征，如有无肝大、肠型、蠕动波、腹块、压痛等。 并做神经系统检查。 反复呕吐可造成水与电解质紊乱，应做血清电解质、酸碱平衡紊乱的各项检查，必要时应测血糖、尿酮体等。 腹部立位平片、胃肠钡餐造影、腹部B 型超声有助于了解消化道梗阻、腹腔炎症或先天性消化道畸形。 怀疑颅内病变时则可选择脑脊液常规、脑超声波、脑血管造影、头颅CT、头颅MRI 等检查。

常见呕吐的原因见表1-3。

1.张素桂.小儿胃肠病诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，2004.

2.刘风林，徐晓华，夏志伟等.先天性幽门前瓣膜症的胃镜特征与临床诊断.中华儿科杂志，2008，25（4）：173-177.