患儿，男，9 岁，因“1 天内呕血4 次，黑便1 次”入院。 患儿1 天前出现呕血4 次，呕吐物为胃内容物及咖啡色样物，每次50～100ml，无黄绿色液，继而出现面色苍白，进行性加重，伴全身乏力，头晕，无黑矇、晕厥，今晨解黑便1 次，稀糊状，量不多，无腹痛，无反酸、嗳气，无口腔、鼻腔出血，无黄疸，无血尿，无发热。随即来我院就诊，门诊以“上消化道出血，失血性贫血”收住入院治疗。 患儿近半年有反复脐周隐痛，未受到重视。

T 36.5℃（耳），P 112 次/分，R 24 次/分，Bp 92/56mmHg，体重28kg，神志清楚，精神疲软，中度贫血貌，面色、口唇、结膜、指甲、掌心均苍白，无皮肤花纹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，无黄染，毛细血管充盈时间<3s，全身浅表淋巴结无增大，鼻腔、口腔未见出血，心、肺检查阴性，腹平软，腹壁静脉未见显露，肝脾肋下未及，中、上腹轻压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，神经系统检查为阴性。

血红蛋白82g/L，红细胞计数2.94×10 ¹²/L，血细胞比容0.254，平均红细胞容积86.4fl，平均红细胞血红蛋白量27.9pg，平均红细胞血红蛋白浓度32.3%，白细胞计数5.1×10 ⁹/L，血小板计数241×10 ⁹/L，中性粒细胞比率0.513，淋巴细胞比率0.421，单核细胞比率0.053。

十二指肠球部溃疡（A ₁ 期），幽门螺杆菌相关性慢性浅表性胃炎。

（一）该患儿诊断哪种疾病？

（二）引起该病的病因是什么？

（三）如何处理？

根据患儿为学龄期儿童，有呕血、黑便、贫血，诊断上消化道出血成立，结合胃镜检查，考虑十二指肠球部溃疡引起，伴有幽门螺杆菌相关性慢性浅表性胃炎，失血性贫血（中度）。 嘱患儿卧床休息，给予凝血酶冻干粉、注射用血凝酶止血，奥美拉唑针抑制胃酸分泌，联合阿莫西林胶囊、克拉霉素片、胶体果胶铋胶囊抗幽门螺杆菌治疗，之后多糖铁复合物胶囊补铁，维生素C 片促进铁吸收。

消化道出血经口腔呕出，称呕血，是上消化道出血的主要临床症状之一，呕血时常有黑便。 上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道出血以及胆、胰等病变引起的出血，多由消化道局灶病变引起，也可为全身性疾病的局部表现。 通过学习呕血的诊断和鉴别诊断，掌握呕血的常见病因和治疗方法。

在确定呕血之前，需排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血及母乳喂养时母血咽入。 呕血量可多可少，重者可引起低血容量性休克，病死率高达8%～13.7%，其预后与能否迅速确定出血部位、病因，是否给予及时救治有关。 采集病史时，应重点询问呕血次数、颜色、量，大便颜色、性状、量，腹痛、恶心、呕吐、反酸、嗳气情况；以及失血引起的贫血、周围循环障碍症状：口渴、烦躁、头晕乏力、黑矇、晕厥、少尿，发热等。 有无不当饮食、肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药使用史。 体格检查注意体温、脉搏、血压、呼吸、神志、皮肤与甲床色泽、肢体温度、毛细血管充盈时间、外周静脉充盈情况，腹部体征等。

呕血的病因很多，包括消化系统疾病、全身性疾病。

食管贲门胃底黏膜撕裂症、食管胃底静脉曲张破裂、胃食管反流、食管炎、食管溃疡、食管息肉、食管异物、食管裂孔疝等。

消化性溃疡、急性胃黏膜病变、Dieulafory 病（胃黏膜恒径动脉出血）、胃黏膜脱垂、胃息肉、血管瘤、肿瘤、胃扭转等。

少见，多因胆道感染、蛔虫及结石引起。

新生儿出血症、晚发性维生素K 缺乏症、牛奶蛋白过敏、过敏性紫癜、重症肝炎、血液病（血友病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等）、严重感染、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、中毒、尿毒症、结节性多动脉炎、白塞病、流行性出血热、遗传性出血性毛细血管扩张症等。

呕血病因根据发病年龄而异，不同年龄组常见的病因如下。 ①新生儿：咽下综合征、应激性溃疡、新生儿出血症、血小板减少症、牛奶蛋白过敏；②婴儿：食管贲门胃底黏膜撕裂症、应激性溃疡、消化性溃疡、反流性食管炎；③幼儿：食管贲门胃底黏膜撕裂症、消化性溃疡、急性胃黏膜病变、反流性食管炎；④学龄前及学龄期儿童：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张等。 常见病因分析如下。

是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，但也可发生于食管、胃肠吻合口处，少数发生于异位的胃黏膜，如梅克尔憩室（Meckel’diverticulum）。 临床表现随年龄不同而异，新生儿、婴幼儿多为急性、继发性溃疡，常有原发疾病症状，消化系统主要表现为食欲缺乏、呕吐、进食后啼哭、腹胀、生长发育迟缓，也可表现为呕血、黑便或暗红色便、穿孔。 年长儿以慢性、原发性十二指肠溃疡多见，可有家族史，症状与成人相似，反复发作的脐周或上腹痛，大多数为饥饿痛或夜间痛，进食后可缓解；胃溃疡患者大多数进食后0.5～2 个小时开始疼痛。 可伴有反酸、嗳气、呕吐、便秘、消瘦等。 严重者呕血、便血、穿孔。 少数仅表现贫血、粪便潜血试验阳性。 体格检查可见上腹和（或）中腹压痛，部分患儿可有贫血貌，营养不良。 上消化道内镜检查发现溃疡灶可确诊，如无发现病灶，可进行胃肠X 线钡餐造影，发现胃、十二指肠壁龛影可确诊，但检出率低。 治疗主要为卧床休息，禁食，呕血停止12 个小时可进食流质饮食，药物治疗包括抑制胃酸分泌和中和胃酸，强化黏膜防御能力；如与幽门螺杆菌感染相关，予抗幽门螺杆菌治疗；如血红蛋白<70g/L，应予以输血。

是以胃黏膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变，以急性黏膜糜烂病变为主者称急性糜烂性胃炎；以黏膜出血改变为主可称急性出血性胃炎；发生于应激状态，以多发性溃疡为主者可称应激性溃疡。 患儿有用非甾体类抗炎药或肾上腺皮质激素史，或机体处于应激状态，如全身感染、严重创伤、颅内高压、严重灼伤、大手术、休克等。 临床表现轻重不一，可无症状或为原发病症状掩盖，也可表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲缺乏；严重者起病急骤，在原发病的病程中突发上消化道出血，表现为呕血、黑便、贫血。 出血常为间歇性。 大量出血可引起晕厥或休克。 确诊依赖于上消化道内镜检查，由于胃黏膜损伤愈合较快，检查应争取在出血后24 ～48 个小时内进行。 治疗原则主要为卧床休息，流质饮食，必要时禁食，祛除病因；药物治疗包括胃黏膜保护剂和抑酸剂，必要时输血。

是由于各种原因导致的门脉高压、血流阻力增加而形成的门体侧支循环。 常见原因有门静脉海绵样变性、门静脉血栓、先天性门静脉狭窄或闭锁、肝硬化、慢性充血性脾大（班替综合征）、布卡综合征、缩窄性心包炎、右心衰竭等导致门脉高压、食管胃底静脉曲张。 食管胃底静脉曲张是门脉高压征的主要临床表现之一，突出的特点是呕出的血呈咖啡色样或鲜红色，通常呕血、便血量很多，大量出血者可迅速发生休克，脾可缩小。 可有门脉高压征的其他表现，如腹腔积液和水肿、腹壁静脉曲张和痔静脉曲张以及脾大。 上消化道内镜检查可确诊。 急性期治疗主要卧床休息，禁食，输血，抑制胃酸分泌，降低门脉血流量及门脉压力（采用生长抑素及其类似物奥曲肽或血管加压素），双囊三腔管填塞暂时止血效果肯定，长时间压迫会导致食管壁坏死、穿孔，应在6～12 个小时内进行内镜下治疗，如内镜下曲张静脉圈套术、硬化剂注射术，有条件者进行外科手术。

剧烈干呕、呕吐或其他原因致腹内压骤然增加，造成胃贲门、食管远端的黏膜和黏膜下层撕裂而出血，多为无痛性，出血量一般不多，无贫血，偶出血量多。 体格检查多无特殊。上消化道内镜检查可确诊，检查应争取在出血后24 ～48 个小时内进行。 多数患者出血可自行停止，药物治疗有止吐药、止血药物如凝血酶冻干粉、注射用血凝酶、抑酸剂。

是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变，内镜下表现为食管黏膜的破损，即食管糜烂和（或）食管溃疡。 婴幼儿表现为呕吐、喂奶困难、烦躁、拒食；年长儿表现为胸骨后烧灼感（胃灼热）、咽下疼痛、反胃、反酸、嗳气等症状。 严重食管炎者可发生糜烂或溃疡而致出血，多为慢性少量出血。 长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。 内镜检查是诊断反流性食管炎的“金标准”。 上消化道钡餐X 线检查可了解钡剂反流、食管裂孔疝或食管狭窄，并了解胃和十二指肠情况。 食管pH 动态检测可区分生理性和病理性反流。 食管胆汁反流动态监测可提示十二指肠胃食管反流。 药物治疗包括促胃肠动力药、抑酸剂、黏膜保护剂。

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