患儿，女，5 个月。 因“腹泻1 周，精神萎靡2 天”入院。 1 周前出现腹泻，每日大便10 余次，水样便，量多，无黏液血丝，伴口渴喜饮，小便量减少，有呕吐数次，为胃内容物，无发热，无咳嗽，无惊厥，在当地医院就诊，拟“腹泻病”，予“双歧杆菌、蒙脱石粉、补液”等治疗，腹泻未缓解。 2 天前出现精神萎靡，反应低下，来我院就诊，收住抢救室，查电解质异常，诊断为“腹泻病，电解质紊乱：低钾、低钠血症”。 既往体健，否认类似病史。

T 37.9℃，P 169 次/分，R 37 次/分，BP 96/59mmHg，体重5.2kg，神志清楚，反应欠佳，刺激下有哭闹，全身皮肤干燥，前囟凹陷，唇干燥，心肺（-）腹软，肝肋下2cm，质软边锐，脾肋下未及，肠鸣音活跃。 神经系统（-）。 四肢肌张力偏低。

C 反应蛋白5.00mg/L，白细胞6.7×10 ⁹/L，血红蛋白116g/L，血小板455×10 ⁹/L，中性粒细胞比率0.416，淋巴细胞比率0.43。

钙2.60mmol/L，磷1.61mmol/L，镁0.95mmol/L，钾2.30mmol/L，钠119mmol/L，氯60mmol/L。

正常。

根据患儿5 月，以腹泻伴呕吐、精神萎靡起病，查体反应欠佳，皮肤干燥，全身皮肤干燥，前囟凹陷，唇干燥，四肢肌张力偏低，结合辅助检查血电解质提示血钾、血钠明显下降，故诊断腹泻病伴Ⅰ度脱水，电解质紊乱：低钠血症、低钾血症。 低钠、低钾原因考虑与消化道丢失过多有关。

予静脉补液，3%氯化钠针快速补钠，静脉及口服补钾治疗。 布拉酵母菌调节肠道菌群，蒙脱石粉、磷酸铝凝胶保护黏膜等治疗。 1 周后患儿治愈出院。

①钾的摄入量不足。 ②由消化道丢失过多。 ③肾排出过多：如酸中毒；肾上腺皮质激素分泌过多，原发性肾失钾性疾病如肾小管性酸中毒等也可引起低钾。 ④钾在体内分布异常：如家族性周期性瘫痪。 ⑤各种原因的碱中毒。

①神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失。 ②心血管：出现心律失常、心肌收缩力降低、血压降低，甚至发生心力衰竭。 ③肾损害：肾浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状；长期低钾可致肾单位硬化、间质纤维化，在病理上与慢性肾盂肾炎很难区分。 另外，慢性低钾可使生长激素分泌减少。

①血清钾浓度低于3.5mmol/L。 ②心电图表现为T 波低宽，出现U 波、QT 间期延长，T波倒置以及ST 段下降等。

①积极治疗原发病。 ②补钾：一般每天可给钾3mmol/kg，严重低钾者可给4～6mmol/kg。 补钾常以静脉输入，但口服缓慢补钾更安全。 肾功能障碍无尿时影响钾的排出，此时应见尿才能补钾。 在补钾时应多次监测血清钾水平，有条件者给予心电监护。 一般补钾的输注速度应小于每小时0.3mmol/kg，浓度小于40mmol/L（0.3%）。

①肾衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少；②休克、重度溶血及严重挤压伤等使钾分布异常；③由于输入含钾溶液速度过快或浓度过高等。

①神经、肌肉症状：精神萎靡、嗜睡、手足感觉异常、腱反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留，甚至呼吸麻痹。 ②心电图异常与心律失常：高钾血症时心率减慢而不规则，可出现室性期前收缩和心室颤动，甚至心搏停止。

①血清钾浓度≥5.5mmol/L。 ②心电图可出现高耸的T 波、P 波消失或QRS 波群增宽、心室颤动等。

①停用所有的含钾补液及口服补钾。 ②快速静脉应用5%碳酸氢钠3 ～5ml/kg，或葡萄糖加胰岛素（0.5 ～1g 葡萄糖/kg，每3 ～4g 葡萄糖加1 单位胰岛素），促进钾进入细胞内，使血清钾降低。③β ₂ 肾上腺素受体激动剂，如沙丁胺醇5g/kg，经15 分钟静脉应用或以2.5 ～5mg 雾化吸入。 ④10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg 在数分钟内缓慢静脉应用，但同时必须监测心电图。 ⑤离子交换树脂（如聚磺苯乙烯）、血液或腹膜透析，或连续血液净化等。 当血钾>6 ～6.5mmol/L 时，必须监测心电图以评估心律失常情况。

①低血容量性低钠，体内总钠量和细胞外液量均减少，但失钠多于失水。 ②正常容量性低钠，胞外液容量正常或轻微增加。 ③高容量性低钠：总钠量和水均增多，排水能力减弱，水潴留多于钠潴留。

低钠血症的临床表现严重程度取决于血钠水平和血钠下降速率。 血钠在125mmol/L以上时，较少引起症状。 血钠<120mmol/L 时则可出现抽搐、昏迷和颅内压升高症状，严重者可出现脑疝。除脑细胞水肿和颅内高压表现外，由于血容量缩减，可出现血压低、脉细速和循环衰竭，同时有失水的体征。

血钠<130mmol/L，三种类型的低钠血症均有血浆渗透压降低。

（1）积极治疗原发病，去除病因。

（2）血钠120 ～130mmol/L 之间应缓慢纠正低钠，在24 ～48 个小时内将血钠提高到接近正常范围。

（3）血钠<120mmol/L，按3%氯化钠12ml/kg 提高血钠10mmol/L，4 小时内补完。

（4）当血钠达到125mmol/L 后，下一步根据细胞外液容量分类，采取相应措施：①低血容量性低钠血症，有脱水表现，可按低渗性脱水治疗，先等张扩充血容量，然后补1/2 张液，一般不再给高张，12 个小时内输液体总量75%，24 小时内输完；②正常容量性低钠血症，一般只需限水，严重抗利尿激素异常分泌综合征可应用呋塞米；③高血容量性低钠血症，限制水、钠摄入。

①水摄入不足。 ②水丢失过多：肾外丢失，水分从皮肤、呼吸道、胃肠道丢失。 经肾丢失，主要由中枢性尿崩症及肾性尿崩症或应用大量渗透性利尿药引起。 ③水转入细胞内：可见于剧烈运动、抽搐等造成细胞内小分子增多，促使水进入细胞内。 ④钠输入过多。 ⑤肾排钠减少：见于右心衰竭、肾病综合征、肝硬化腹腔积液等肾前性少尿；急、慢性肾衰竭等肾性少尿；代谢性酸中毒、CPR 等补碱过多；库欣综合征、原发性醛固酮增多症等排钾保钠性疾病；使用排钾保钠类药物等。 ⑥特发性高钠血症：确切病因不明，少部分病例可有脑肿瘤、肉芽肿等病变或创伤、脑血管意外等病史。

取决于血钠浓度升高的速度和程度，急性高钠血症比慢性高钠血症的症状较严重。高钠血症主要临床表现为神经精神症状。 早期主要症状为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高；晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、嗜睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷；体征有肌张力增高和反射亢进等，严重者甚至死亡。

血钠>150mmol/L，多伴有高氯血症，两者上升的程度一般一致。 血浆晶体渗透压常升高。 血液量正常或升高，红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容基本正常或轻度下降。

①积极治疗原发病。 ②低张液丢失型，如有严重脱水，并有休克应首先用生理盐水或血浆10 ～20ml/kg 补充血容量，组织灌注充足后应用1/2～1/3 张含钠液，有尿后改用1/4 张继续补充。 ③单纯失水型，用1/4 张或等渗葡萄糖静脉输入，需水量（L）= 0.6×体重（kg）×[（患儿血钠值/140）-1]。 ④盐中毒型：除去过多血钠，暂禁盐，给予利尿剂。 ⑤严重高钠血症（血钠>200mmol/L）需进行腹膜透析。 ⑥高钠血症患者血钠下降速度不得超过1mmol/（L·h）或10～15mmol/（L·d）。 一般降至正常不少于48 个小时。 急性高钠血症患儿可以迅速纠正血钠浓度，但补液过快可引起肺水肿和高血容量。

1.王卫平.儿科学.第8 版.北京：人民卫生出版社，2013.

2.江载芳，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学.第8 版.北京：人民卫生出版社，2015，398-405.

3.Adelman RD，Solhaug MJ.Pathophysiology of body fluids and fluid therapy.in：Behrman R E，Kliegman R M，Vaughan VCⅢ，eds.Nelson Textbook of Pediatrics.16th ed.Philadelphia：WB Saunders，2000.