四川大学医学伦理学本科教学改革试验第一期问卷调查分析

李琰 兰礼吉 李幼平 何艺新 姜洁

四川大学马克思主义学院 中国循证医学中心 四川大学华西医院

摘要：本次调查的目的是了解四川大学医学专业本科生对医学伦理学课程的教学内容的兴趣点和教学方式的偏好。本次调查采用自制问卷调查。问卷分为课前学生需求问卷和课后学生教学效果反馈问卷。在2011—2012年上期医学伦理学开课第一周和考试前一周向开课学生发放并回收问卷，共计回收问卷178份。使用EXCEL软件分析和绘图，得出结论：课前需求问卷显示出学生对医患关系兴趣最大且最喜欢案例分析的授课方式；课后教学效果反馈学生对教学的整体满意度较高。学生对课程的意见集中在：课时太短、开课年级过低、内容过时和教学方式尚待改进四个方面。本调查希望可以为四川大学医学本科生医学伦理学教学改革提供第一手信息。本文是第一期改革试验问卷调查结果报告。

关键词：医学伦理学 教学改革 问卷调查

20世纪90年代起，人类对自身健康的关注日益升高，于是将医学生教育质量与全球卫生服务水平提高结合起来。1992年，世界卫生组织（WHO）提出了五星级医生培养标准；2001年，世界医学教育联合会和世界卫生组织（WHO）共同推出医学教育全球标准；2002年，国际医学教育专委员（IIME）推出全球医学教育最低要求，世界卫生组织（WHO）西太区办公室也制定了本科医学教育质量保证指南；2008年，中国教育部、卫生部制定了《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》。国内外标准均强调合格的医学教育不仅需要教会学生医学科学知识、医学实践技能，还要建立医学职业价值、态度、行为、伦理和交流沟通技巧。医学伦理学课程在医学本科生培养中日益凸显其重要地位。

我国医学院校全面开设医学伦理学课程始于20世纪80年代。四川大学在原华西医科大学并入后，将课程整合入四川大学政治学院。目前，医学伦理学课程有2名任课教师，是医学本科生的公共基础必选课程，共20个课时，1个学分，大班（120～180人）上课，在一、二年级开设，使用教材为人民卫生出版社2008年版普通高等教育“十一五”国家规划教材——《医学伦理学（第3版）》。

当代医学教育对医学伦理学课程的新要求促使四川大学医学伦理学教学团队开展积极主动的教学改革。本次教学改革希望从了解医科学生的教学需求，有针对性地改善教学入手，对2011—2012学年上学期的教学班首次开展了课前和课后两次问卷调查，了解医科学生对课程的需求和兴趣，以此作为校正教学改革方向、制定教学改革细则的依据。

一、对象与方法

（一）调查对象

以2011—2012学年上学期医学伦理学课程的开课班为对象进行调查，共计医学生178名。

（二）调查方法

调查设计：以2011—2012学年上学期的开课班为对象进行整群调查。问卷分为课前学生需求调查问卷和课后学生教学效果反馈问卷。

问卷设计：

教师在第一次上课时简要介绍医学伦理学课程的六大内容框架和四种教学方式，课前需求调查要求学生在第一次课后对感兴趣的内容和教学方式进行选择，第二次上课时回收问卷。

课后教学效果调查问卷共设计10道题，采用无记名形式。问卷内容包含学生对教师教学态度和教学方法的总体评价（2题），列举具体课堂教学方法评价（1题），学生对课程的兴趣自评（1题），对课后作业的评价（1题），对课程内容的掌握程度自评（1题），对再次深入学习本门课程的意愿（1题），对本门课开设的意见、问题和建议等（2题）。上述问题均设计为半开放式问题。

课程中的调整：

基于课前调查结果，教师对课程教学内容和教学方法进行调整。

1．确保教学内容与学生兴趣相衔接

教学内容安排：基础理论3次课，医患关系2次课，生命伦理、科研伦理和临床伦理各1次课，机动安排1次课。在理论讲解中穿插科研伦理、生命伦理的案例与实践，在临床伦理和医患关系课堂中交织相关理论与案例。

2．教学形式

（1）案例教学以经典案例评析和案例分析讨论两种方式进行。前者介绍推动当代医学伦理的重要、典型案例；后者则以具有争议的时事性案例组织课堂讨论，引发学生深入思考。

（2）选择视频资料。注意视频资料的典型性，并安排学生课后作业或课堂讨论。本期选择了两个较有代表性的视频进行课堂分享：《泡泡男孩》+课后作业，《实习医生格蕾》（片段）+课堂讨论

（3）组织专题讲座。邀请时任四川大学华西医院急诊科副主任的曹钰老师做医患沟通讲座。讲座90分钟，含30分钟的互动问答。

（三）统计方法

使用EXCEL软件汇总信息和制图。

二、结果

（一）问卷发放与回收情况

课前问卷178份，共回收105份，回收率59%，有效率100%。课后问卷178份，共回收126份，回收率71%，有效率100%。课后问卷中开放式问题应答人数94人，占有效问卷的75%。

（二）课前教学需求问卷结果

（三）课后教学效果反馈问卷结果

1．肯定了教师教学态度和教学方法

97%的学生肯定了教师教学态度，认为教师有完整详细的教学计划；92%的学生认为教师的教学方法灵活，课堂活动丰富。

2．具体教学方法的满意程度评价

3．学生对医学伦理学课程的态度和作业评价

74%的学生喜欢本门课程，听课认真，积极参与课堂讨论和互动，课后认真完成作业；21%的学生对本门课程兴趣不大，课堂参与一般。

70%的学生认为课堂作业具有挑战性，可以学到一些东西；29%的学生认为作业挑战性较强，可以学到很多东西。

4．学生对课程内容掌握程度自评

通过一学期的授课，学生自评对课程内容的掌握程度如表3所示。

教学改革的目的就是要提高达到掌握程度的学生比例，让更多“有所了解谈不上掌握”的学生向“基本掌握”过渡。

数据的进一步分析显示，13%的学生对本课程持“无所谓”态度，仅有2%的学生认为自己对课程内容“基本掌握”，剩余11%的学生对教学内容“有所了解，谈不上掌握”；在46%“有所了解”的学生中，35%的学生有强烈的深入学习并掌握本门课程的愿望。提升这35%的学生的学习效果，成为下学期教学改革的目标。

什么原因导致学生对本门课程的掌握度偏低？学生感受到的最突出问题是什么？这都是值得我们探讨的问题。

5．学生认为本课程设计上的问题

问卷中设计题目“你认为本课程在开设上的问题可能有（可多选）”旨在搜集学生对本课程从教学设置到课堂组织各方面的意见和建议。信息整理后显示，63%的学生认为“课时太短”,24%的学生认为“开课年级过低”，有8%和4%的学生认为课程“内容过时”和“教学方法仍需改进”。

三、讨论

（一）通过课前需求问卷有针对性地组织课堂教学后，学生对教学的满意度较高

学生对教师的工作予以肯定。原因主要有：

（1）课程开设前，教师对教学改革进行了全面设计和总体规划，并在教学中按步骤实施。

（2）课前需求调查明确了学生期望的课堂教学重点和教学方法。

（3）教师及时以学生需求为导向安排课时，调整教学内容和跟进教学方法。

（4）教师在课程进行中一直跟学生保持沟通和交流，鼓励学生参与到课程教学改革中来。

（二）学生对课程的兴趣是提升教学效果的重要途径

以缺乏临床体验的低年级医学生为授课对象的医学伦理学教学，要引导学生主动思考、积极参与和建立伦理思维，这样能迅速建立学生对课程的兴趣，是保障课程效果的重要手段。陈勤等对610名医科学生进行的学生评教的影响因素问卷调查结果[1]有借鉴意义：影响最大的因素是学习动机，比例超过50%；介于40%～50%之间的是课程难度、对课程的兴趣爱好和学习成绩；排第三的影响因素包括课程所属学科、课程类型、学生年级和学生专业。

本文结果部分呼应了上述调查：

（1）喜欢本课程的学生比例为79%，这部分学生是自评为“掌握”“基本掌握”和部分“有所了解，谈不上掌握”的学生；有再次深入学习愿望的学生比例为87%，甚至超过喜欢课程的学生比例，说明学生能够意识到本课程对医学生未来从业的重要意义，有较强的学习动机，尽管有11%的人兴趣一般，但仍然有强烈的学习愿望。

（2）79%喜欢本课程的学生中仅5%自评“课堂参与一般”，而21%的兴趣一般的学生自评为“课堂参与一般”。此结果揭示出以下问题：

1）兴趣对学生的课堂参与程度有积极推动作用。

2）本课堂约26%的学生没有有效参与，通过进一步改善课堂教学方式方法，调整课堂内容的时效性等方式，让更多的学生积极参与课堂，是下一次教学改革的目标之一。

3）通过教学改革增加具有学习动机和愿望的11%的学生的学习兴趣，将有效提升课堂效果。

如何通过教学方式的设计提高学生参与度，天津中医药大学的实践值得参照。他们提炼出了在教学中贯彻理论联系实际的“五项基本原则”，即医学伦理学与医学道德传统相结合、与当代医学发展的特点相结合、与现实生活中特别是学生身边的优秀医务工作者的先进事迹相结合、与社会热点问题相结合、与学生思想实际相结合，通过案例教学、实践教学及多媒体和网络的共享让尽量多的学生深度参与课程学习。这其中包含了第二课堂的开设，但目前在我校尚未开展。这些都应该成为本课程下一轮教学改革的总体设计内容。

（三）医学伦理学课程的宏观设计亟须调整

本次调查的课后反馈问卷显示出学生意见集中在两方面：一是宏观课程设计问题，即课时和开课年级；二是课堂内容和教学方法。

宏观课程设计问题是本次教学改革中最基础和关键的内容，需要学校层面通过课程总体设计予以改善，非教师个人力量所及。学校在课程设计上搭建好对学时、学分、开设目的与意义的总体规划，课堂教学才能获得基本保障，教学队伍才能稳定和发展，学科建设才可能起步，最终提升学生的学习效果。

1．课程设计中的“课时太短”占比最大（64%），反映了人文教育在我国医学生培养中所处的弱势地位

全球范围内医学教育课程设置中，以医学伦理学为重要构成部分的医学人文素质教育课程占专业总学时的比例，我国约为8 %，美国、德国为20%～25%，英国、法国、日本为10%～15%。[2]朱健等对国内教育部所属合并高校在医学人文课程的设置上的研究[3]亦显示，2004年，与四川大学性质一样的教育部直属六所合并高校5年制医学专业医学伦理学课程设置量，仅一所高校的课时量低于20课时，其余均超过30课时，2/3的高校达到36课时。

《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》规定了“本科临床医学专业毕业生应达到的基本要求”的三大目标，都含有人文素质教育规定：首先，“思想道德与职业素质目标”包括珍视生命、重视伦理问题、理解文化价值、实事求是、团队协作、考虑病人利益、具有科学态度以及创新和分析批判精神、维护医德等内容。其次，“知识目标”中，如第一条“掌握与医学有关的……行为科学和社会科学等基础知识和科学方法，并能用于指导未来的学习和医学实践”，第七条“掌握全科医学基本知识……以及临终关怀的有关知识”等。第三，“技能目标”中如规范病例书写、临床思维和表达，与病人及其家属进行有效交流，与医生、护士及其他医疗卫生从业人员交流，信息获取及处理，自主学习和终身学习等能力等。

医学人文素质已经成为当代医学生不可或缺的基本素养，保证有效的教学时间成为实现这一目标的必由之路。本次调查中学生反馈的很多其他问题亦需要通过教学时间的保障得以改善。

（1）课堂讨论在教学方式中评价偏低，除了教师自身原因外，还因为课时过短而无法组织深入和大量的课堂讨论。

（2）87%的学生表达了有机会深入学习的愿望，既表明学生对课程有较高的学习愿望，也说明本期教学不够充分。

杨建兵等研究了不同年级医学生对医学伦理学教学的认知差异[4]，结果显示：三年级学生对36学时的肯定度很高，而二、四年级学生多数认为54学时最佳，尤其是四年级学生，表现出对54学时的特别偏好。这或许跟四年级学生接触临床后，对医学伦理问题的切身体会较多有关。汇总每个选项的合计人数与总人数的比例可见，36和54课时的需求在总量上几乎等同，可以推断36和54个课时之间是符合大部分学生需求的最佳课时量。我校目前20个课时的教学时间于此相距很大，亟须进行调整。

2.“开课年级太低”占比第二（24%）

目前，医学伦理学课程的开课年级不同的医学院校做法不同。但教育部设置本门课程时的初衷，是希望医学生在中、高年级接触临床后开设。

杨建兵等的研究进一步对医学伦理学的开课方式提出了合理化依据。调查结果显示，二、三、四年级多数同学选择了在临床实习开始后学习本课程，占到了总人数比例的45%；希望可以用临床实习和课堂教学相结合的方式来学习医学伦理学，同意将该课程安排在基础教学阶段以课堂教学为主的学生比例仅有15%。因此，调整医学伦理学开课对象的年级和增加伦理实践是满足学生的需求并提高教学效果的重要路径。

学生对课堂教学与实践教学相结合的需求，为本课程教学设置应该针对不同年级医学生全程贯通式教学提供了证据。滕燕在对中日两国的医学伦理学对比研究[5]中发现，日本医学伦理学教学主要包括两部分：一般医学概论教育和临床教育。医学概论教育在低年级开设，包括一年级医学伦理学概论、基础研讨课。临床教育在高年级开设，包括四年级临床入门、五年级综合外来临床实习等。医学伦理学教学在医学生培养的不同阶段有不同的侧重，贯穿医学教育的全程，为医学生建立良好的伦理思维和习惯提供可能。

（四）本调查的局限性

1．问卷回收率

本次调查设计与开课时间的衔接不是很好，导致课前需求问卷无法印制成书面表格，回收率不高；课后问卷也需要进一步提高回收率。

2．样本量

本次调查为第一次试验，样本量较小，代表性有限。

3．问卷的完善

该问卷系自制问卷，质量控制不足，未进行信效度全面评估。

4．需要进一步完善统计和分析方法

（五）结论

2006年，48家医（药）学期刊的代表与中国临床试验注册中心、卫生部中国循证医学中心、中国Cochrane中心、循证医学教育部网上合作研究中心发起建立“中国临床试验注册和发表协作网（Chinese Clinical Trial Registration and Publishing Collaboration, ChiCTRPC）”，发表联合宣言（《成都宣言》）[6-7]。2010年，ChiCTRPC第2次会议重申发表伦理的重要性并赋予其新内涵[8]。2011年5月，ChiCTRPC第3次会议再次提出实施研究伦理和发表伦理，促进规范研究、规范出版和规范转化的理念[9]，发表了推动我国医学期刊发表伦理发展的联合声明（《二次声明》[10]），指出：我国医学研究伦理审查制度还不够完善，广大临床实践者对医学研究的伦理意识有待加强，临床科研方法和论文写作技能有待提高，需要通过3个方面的联合发展以推动上述领域的协调发展：中国临床试验注册中心和四川省医学伦理学专委会联合，共同从体制、机制上加强医学研究伦理审查，促进规范研究；联合中国临床试验注册与发表协作网和四川省高校自然科学学报研究会从医学学术期刊入手，实施发表伦理，推进规范出版；联合四川大学本科生教学、世界卫生组织临床试验注册平台伦理审查机构和四川省医学伦理学专委会培训在职工作人员，从人才培养切入，促进规范转化。会议共识，从伦理规范的研究、制定到行为的自觉转化都需要大力促进伦理教育，并在国内首次明确倡导以教育手段完成规范研究和规范发表的终极转化。

本次教学改革是顺应医学科研、论文发表和成果转化对医学伦理的需求，将医学本科生教学作为规范转化的基地，是与循证医学的方法学相结合的前瞻性实践。本次教学改革以学生需求为导向，通过问卷调查了解医学生对本课程内容和教学方式的需求点和兴趣点，及时调整教学内容与方法，达到了较好的教学效果。调查结果同时显示，课程的宏观设置，如课时设置、课程开设的年级等与学生的期望还有相当大的差距，教师的知识更新和教学方法也需要进一步提升。这为新学期下一轮的教学改革实践提供了依据。通过学生需求与教学效果的对比分析，实现教学相长的有目的互动式螺旋上升。本次教学改革将通过完善问卷，在医学生中持续进行，得出具有说服力的结果。

参考文献

[1]陈勤，曾凡才，李爱玲，等．医学院校学生评教的影响因素调查及研究 [J]．现代预防医学，2008,35（12）:2251-2252.

[2]张新华，张天成，唐志晗，等．基于国家医学教育标准的人文素质教育课程体系探讨 [J]．中国高等医学教育，2010,2:81-83.

[3]朱健，康玉唐．合并高校医学人文课程设置分析 [J]．医学与社会，2008, 21（4）:54-56.

[4]杨建兵，鲁婧，桂琳玲．不同年级医学生对医学伦理学教学认知的调查分析 [J].中国医学伦理学，2003,16（1）:61-63.

[5]滕燕．论中日两国医学伦理学教育 [EB/OL].http://yixuekanwu.com/article/html/4760.html.

[6]吴泰相，李幼平，李静，等．中国临床试验注册和发表机制及实施说明 [J]．中国循证医学，2006,6（6）:395-396.

[7]宣言工作组．创建中国临床试验注册和发表机制的联合宣言．中国循证医学，2006, 6（6）:393-394.

[8]吴泰相，李幼平，刘关键，等．中国临床试验注册中心及中国循证医学中心提高我国临床试验质量和策略和措施 [J]．中国循证医学杂志，2010,10（11）:1243-1248.

[9]医学研究伦理与编辑伦理工作会议纪要——中国临床试验注册与发表协作网第三次会议 [J]．中国胸心血管外科临床杂志，2011,18（3）:262.

[10]刘雪梅，李琰，蒋兰慧，等．实施研究伦理和发表伦理，促进规范研究、规范出版和规范转化——中国临床试验注册和发表协作网第二次声明背景文件 [J]．中国循证医学杂志，2011,11（7）:726-732.