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第四节 结核病防治策略
一、结核病化学疗法问世
链霉素(streptomycin,SM)于1944年用于治疗结核病,两年后对氨基水杨酸(para-salicylic acid,PAS)的问世,特别是1952年异烟肼(isoniazid,INH)的出现,使得人们通过研究提出了“标准化疗方案”,即开始治疗的3个月采用SM、INH和PAS联合用药,其后采用INH和PAS联合用药。如果治疗期达到18个月,能获得令人鼓舞的结果,痰菌阴转率达95%以上,复发率很低。结核病的化疗效果明显地改变了过去“卫生营养疗法”时代以休息、营养和隔离为主的低治愈率、高恶化率、高复发率和高病死率,人类开始具备治疗结核病的主要武器。
二、治疗管理成为治疗成功的关键
然而,在日常结核病控制工作中,大多数国家和地区没有达到如研究观察中所取得的优良结果,而是出现了不少治疗失败病例、耐药病例、复发病例和大量慢性病例。经国内外调查,主要原因是患者不能坚持规律用药和完成预定的治疗疗程。因此,解决患者不能坚持规律用药的问题是充分发挥化学疗法在结核病控制工作中作用的关键因素,而如何解决患者坚持规律用药问题也成为了20世纪60年代各国重点研究的课题。1958年Wallace Fox等对初治失败的患者采用链霉素注射和口服吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA)或环丝氨酸(cycloserine)治疗。考虑到这些药物可能发生的毒副反应和误服过量发生的急性中毒,故要求患者每日到化疗中心,在医护人员直接观察下用药,这样除能确保患者正确用药外,还能早期发现患者用药后发生的副反应。在研究观察的66例患者中,38例(58%)参加了95%以上的规律用药,18例(27%)参加了90%~94%的规律用药,5例(8%)参加了85%~89%的规律用药,只有5例参加次数较少。该研究结果令人鼓舞。
1962年Wallace Fox考虑将上述研究中的监督用药方法(supervised chemotherapy)延伸到日常治疗中的可能性,以保证患者规律用药。通过实践,他提出了全面监督下的不住院化学疗法(fully supervised domiciliary chemotherapy),全程治疗均在就近的医疗中心,患者在医务人员直接面视下接受每一次治疗用药(directly observed treatment,DOT),如果患者未按规定的时间接受治疗,医护人员要及时采取补治措施。
三、直接面视下短程疗法问世
由于INH具有高效的早期杀菌作用,利福平(rifampicin,RFP)和PZA具有特殊灭菌作用,因而经过一系列的研究,以INH、RFP和PZA为基本药物的短程化疗方案研究成功,即2HRZ/4HR方案,这一方案把化学疗法的传统疗程从原来的18~24个月缩短到了6个月。如果采用短程间歇疗法,则全程用药次数由每日方案的180剂减少为90剂或更少。短程疗法与长程疗法相比,复发率明显降低。短程间歇疗法的治疗效果也是成功的,痰菌阴转率达95%以上,2年观察的复发率在1%~5%。短程疗法和短程间歇疗法的优点是显而易见的。但由于短程疗法中含INH和RFP,如果中断治疗或不规律用药,容易产生对INH和(或)RFP的耐药性,这样后果极为严重。因此,使用短程疗法,尤其是短程间歇疗法,强调采用直接面视下的短程化学疗法(directly observed treatment,short-course,DOTS)。
四、DOTS策略制定
1991年第44届世界卫生大会认识到将结核病作为公共卫生问题,有其突出的重要性,DOTS也潜存着小投入、大产出的前景。因而提出,全球结核病控制的目标是发现70%的涂片阳性肺结核患者和达到85%的治愈率,鼓励各国积极参与全球结核病控制工作。此后,经深入研究全球结核病形势,有鉴于全球结核病流行的大回升,为强调控制结核病的重要性,WHO于1993年宣布全球处于结核病紧急状态,动员和要求各国政府大力加强结核病的控制工作以遏制这次结核病危机。1994年WHO提出了有效控制结核病的框架(framework for effective tuberculosis control)。框架中WHO结核病控制政策包括5个组成部分,并强调WHO 结核病控制政策的成功取决于结核病控制政策组成部分的实施。WHO于1995年把DOTS策略作为全球结核病控制策略,并提出与“有效控制结核病框架”组成一致的DOTS策略的5项要素:
第一,政府对国家结核病控制规划的政治、财政和工作能力承诺,以保证结核病控制措施的落实。
第二,对所有肺结核症状可疑者使用痰涂片检查发现传染性肺结核患者。
第三,对痰涂片阳性的肺结核患者,采用标准短程化学疗法方案免费治疗,必须实施全程或至少在疗程的前两个月在医务人员直接面视下督导化疗。
第四,定期供应高质量的抗结核药物。
第五,建立和执行标准的登记报告信息系统,定期对规划进行督导和监测。
五、遏制结核病策略的产生
DOTS策略是有效的结核病干预措施,广为接受和流传,其作用是显而易见的,国内外经验是一致的,在特定的历史时期对改善和控制结核病疫情起到关键作用,证明符合投入与效益的原则。虽然全球所有区域在DOTS下结核病控制工作都取得了进展,但许多国家在结核病控制中仍然面临阻碍进一步进展的制约因素,如DOTS策略下治疗的地理覆盖和可及性受限、艾滋病病毒和结核分枝杆菌双重感染、耐药结核病的流行、人力资源和经费的匮乏、基本医疗服务短缺、新诊断方法和疫苗的研究投入不足等。
上述制约因素构成了制定WHO控制结核病新策略的基本因素,其宗旨是到2015年实现《联合国千年宣言》所述关于结核病的国际发展目标。通过结核病控制的伙伴组织广泛研讨,制定了这一战略,并在2006年3月17日开始在全球推行。遏制结核病策略的6个要素应对了上述主要制约因素:
(一)加强DOTS扩展,提高DOTS质量
1. 加强政府承诺,保证持续增长的资金投入。
2. 采用细菌学方法发现患者。
3. 督导下的标准化治疗,并保证治疗的依从性。
4. 有效的药物供应系统。
5. 监控系统和效果评价。
(二)应对结核分枝杆菌/艾滋病病毒,耐多药肺结核和其他挑战
1. 结核分枝杆菌/艾滋病病毒联合行动。
2. 预防和控制耐药性结核病,实施加强DOTS(DOTS-Plus)。
3. 关注高危人群和特殊环境。
(三)致力于医疗卫生体系的改革
1. 积极参与国际和全球的卫生工作。
2. 实施结核病控制体系的改革措施。
3. 吸纳其他领域的革新方法。
4. 促进肺部健康的有效途径 将结核病关怀与呼吸系统保健相结合。
(四)吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制
1. 公立医疗机构-私立医疗机构合作模式,公立医疗机构-公立公共卫生机构合作模式。
2. 结核病关怀的国际标准。
(五)发挥社区和患者作用
1. 社区结核病防治。
2. 倡导、交流和社会动员。
(六)促进科学研究
1. 为结核病防治规划服务的应用性研究。
2. 协作研发新型诊断方法、药物和疫苗。
六、我国结核病控制策略
总结我国实施现代结核病控制策略的经验,结合全球遏制结核病策略,现阶段适合我国结核病防治形势的结核病控制策略如下。
(一)加强政府承诺 1. 加强政府领导
各级政府要制定当地结核病防治规划。在防治工作中,坚持政府领导、多部门合作、全社会参与,共同做好结核病防治工作的原则。
2. 保障经费
坚持以政府投入为主和多渠道筹资的原则,将结核病防治经费列入国民经济发展总体规划,保证结核病防治工作经费。
3. 健全结核病防治服务体系
健全各级结核病防治的领导机构和业务机构(结防机构、各级各类医疗机构和乡、村初级卫生保健网络或社区卫生服务中心、服务站)组成的结核病防治服务体系。本体系的各个机构和部门要各负其责,共同完成结核病防治工作。同时要制定各级结核病防治人力资源发展计划,按照人力资源发展计划配备人员、加强培训、提高专业素质。
(二)提高发现和治疗肺结核患者工作质量 1. 加强实验室能力建设
加强各级结核病实验室建设,提高对实验室质量控制、技术指导和研究能力。加强结核病实验室生物安全管理和感染控制,改善各级结核病实验室工作条件,开展痰结核分枝杆菌分离培养和药物敏感性试验。
2. 积极发现肺结核患者
采取因症就诊、因症推荐、转诊和追踪等有效方法,积极发现肺结核患者;对肺结核可疑症状者实行免费痰涂片及胸部X线检查;对发现肺结核患者的乡村医生实行报病补助;开展涂阳肺结核患者密切接触者的追踪和检查;因地制宜地开展乡镇卫生院查痰点工作。
3. 做好肺结核患者的治疗与管理
对肺结核患者以不住院化学治疗为主,采用国家制定的统一标准化治疗方案;为肺结核患者提供免费的有质量保证的抗结核药品;以医务人员为主,对肺结核患者开展直接面视下服药(DOT)依从性,确保患者做到全程规律服药;对实施DOT的人员提供治疗管理补助。
4. 全面开展医疗机构与结核病防治机构合作
非结核病防治机构以外的医疗卫生机构,要承担起相关的结核病防治工作的职责,要求开展肺结核患者的转诊工作;进一步规范结核病专科医院的结核病诊疗工作,加强其与结核病防治机构的合作;充分利用社区开展结核病防治工作。
5. 健全抗结核药品的供应和管理系统
会同有关部门做好抗结核药品的招标采购,保证药品质量、药品供应、调剂,确保不间断供药,并逐步推广抗结核固定剂量复合制剂药品的使用。
(三)应对新领域的挑战
坚持预防为主,开展耐多药结核病防治工作;开展结核病和艾滋病防治联合行动;将流动人口纳入当地结核病防治规划,重点关注高危和脆弱人群,以及矿场、监狱等特殊场所的结核病防治工作。
(四)完善社会动员和健康促进工作
制定并在全国范围内实施倡导、交流和社会动员策略(Advocacy,Communication and Social Mobilization,ACSM)。与多部门合作,开展结核病防治健康促进工作。充分利用《结核病防治健康教育材料资源库》,有计划、有针对性地开展多种形式的健康促进活动,并进行效果评价。
(五)强化监控与评价
充分利用结核病管理信息系统,做好结核病常规资料的收集与整理,并做到及时报告;积极开展督导工作,规范督导方法,提高督导质量;采用现代流行病学方法开展专题调查,获得科学资料。通过整理分析资料,对结核病防治规划进行监控与评价,以深入了解结核病防治规划实施情况及其疫情状况。
(六)积极开展研究工作
开展为结核病防治规划服务的研究工作,包括实施性和基础性研究。确定实施性研究优先领域,积极推广实施性研究成果;研发新型诊断方法、药品和疫苗。