七 我国城市社区综合养老服务体系建设存在的问题
（一）养老服务资金不足，缺乏社会投资
根据课题组在全国多个省市的调研情况来看，资金不足已成为制约养老事业发展的重要影响因素。目前，各省市区的养老服务体系建设资金主要依靠政府财政支持，社会投入少。虽然近年来各地在养老服务体系建设中的投入已经大幅增加，但难以形成制度化、规范化的福利资金投入保障机制。没有工作经费、建设资金缺口较大，是此次调研受访对象反映的首要问题。
受制度支持、资源分配不平衡等原因的影响，这个问题不仅存在于社会经济发展水平较低的地区，还存在于北京、上海、广州等经济发达城市。以北上广为代表的大城市，其老龄化程度非常高，养老服务责任重大。以上海为例，截至2015年底，上海60岁及以上老年人口435.95万人，占全市户籍总人口的30.2%。上海是全国的经济中心，经济实力雄厚，但就社区养老服务的发展情况而言，也明显存在着财力、人力供不应求的情况。开展社区养老服务必须有一定的经费作为保障，但从各地区来看，还普遍存在着资金投入不足的情况。绝大部分地区开展服务所需经费来源于区级政府的拨款及街道的补助、社区办公经费，但基层财力十分有限。
这种困境在二、三线城市尤为突出。例如，甘肃省兰州市城关区自2009年建立虚拟养老院以来，服务规模逐渐扩大，服务人次不断增加，且随着虚拟养老服务内容的完善及服务质量提高，运营成本每年以20%左右的比例增长。虚拟养老院每年的资金成本主要由区政府承担，增加了政府及虚拟养老院的运营成本压力，虚拟养老院的发展受到限制。尽管区政府出台下发的《城关区社区老年人日间照料中心建设实施方案》提出对日间照料中心建设给予一定的建设和运营补贴的优惠措施，但由于财政资金紧张，没有列入预算，对各街道兴建的日间照料中心的资金补贴就无从谈起，影响了街道的工作积极性。浙江省杭州市的一位社区负责人也表示，“目前没有什么社会捐赠，因此，主要还是靠政府”，“建造一个老年食堂是一年5万，而且去年经费突然停掉了，现在是自负盈亏，……没有拨款之后，社区自己办的食堂真的很难经营下去，而且还是得按照之前的价格来”。
养老服务工作要做好，仅仅依靠政府是不够的，需要将其纳入市场的范畴内，吸纳社会投资，才能实现专业化、个性化、可持续化。然而，目前的社会化养老服务产业才刚刚起步，无法满足服务供给的基本要求，使得社会其他资金和力量无法起作用。究其缘由，可能有两个方面。第一，缺乏市场需求。虽然很多老年人确实需要多样化的养老服务，但受传统观念影响，对有偿服务这种新形式并不热情，目前仍然主要依靠子女的照料或者自食其力，很少有人愿意通过市场寻求和购买养老服务。第二，缺乏有效的市场供给。养老服务项目往往投入大、利润微、回报慢，因而没有形成规模。各地虽然也出台了一些扶持社会力量参与养老的优惠政策，但力度不够，且难以落实到位，不能发挥政策的现实效用，社会资金进入养老服务领域的积极性不高，社会力量参与养老服务事业的动力长期不足。不管是社区抑或老人群体，与服务企业和机构之间缺少互动，彼此间没有形成相互了解、相互信任的关系。这也导致了养老服务业中的“马太效应”：愿意经营的企业越少，行业越是缺乏竞争，养老服务业就难以形成良性循环；行业越是无法形成竞争，这一行业的发展越是受到制约。养老服务机构较单一，缺乏有效的竞争，长此以往，由于缺乏必要的外部压力，一些非政府组织也容易形成垄断，丧失了改进服务的动力，进而影响工作效率和服务质量。在本次调研中，一位受访的湖北省襄阳市社区服务中心负责人表示：“（中心）社会效应是良好的，经济效益不佳，社会化投资意愿不高”。这可以说是对目前总体状况的准确描述。
（二）养老服务缺乏专业队伍，亟须考核标准
随着我国老龄化程度的加剧，老年人对养老服务的需求激增，需要更多的人员，特别是专业的队伍参与到养老事业中来。目前从事养老服务工作的人员大多专业技能不高，缺乏有效的培训和资格认证，医疗服务和护理人员、社会工作师以及专业的管理人员等也不足。具体而言，从管理队伍来看，目前街道、社区一级的专职养老服务管理人员一般是民政干部或招聘人员，他们大多未受过专业训练，缺乏经验，不具备老年社会工作的专业知识；从服务队伍来看，目前的服务人员主要来自下岗失业职工，其文化素质总体偏低、专业技能缺乏、服务意识淡薄。总的来说，目前各省市养老服务体系一方面是从业人员数量总体不足，另一方面是其中专业人员很少。
调查显示，社区服务人员还存在着性别分布失衡（女性比重很大）、学历水平偏低（主要为职高、中专或技校）、年龄层次偏高（集中在50岁左右）等情况。经济发达地区的社区养老工作人员（有本科生甚至研究生加入服务队伍）的专业素质水平一般比中西部城市高，其福利保障也相对较好一些，职前职中都会有相关的技能培训。各地社区负责养老服务工作的管理人员的工资水平基本与当地的人均月收入持平，而一线服务人员的实际工资一般处于社会临时用工的最低工资水平。
在工资收入低的同时，养老服务人员的工作任务量却不轻。比如，甘肃省兰州市榆中街社区统计，社区承担的政府下派的各种工作涉及183项，而社区工作人员加上保安员总共20人，很难将各项工作都做到位，很多工作只能处于应付状态。再如浙江省杭州市景华社区专门负责老年人工作的只有一位，而社区企业退休人员则多达900人，即使近期新增加了一名助老员，也是勉强才完成工作任务。目前，养老服务事业发展较快的深圳也只有部分社区的养老服务机构配备了少量的专业老年社工，而一两名专业社工往往要负担社区内上千名老人的评估走访、组织活动等工作，根本无法为有需要的老人提供周到细致的心理慰藉服务。
养老服务行业工作强度大、工作报酬少、服务质量低、社会认可度不高，这些都对建设和稳定养老服务队伍非常不利，导致养老服务人员从业意愿明显不足，专业人才短缺且流动情况严重。可以说，养老服务队伍建设已经成为制约养老服务事业发展的一个瓶颈。
（三）养老服务内容单一，供需不匹配
各地区由于社会经济发展水平不同等原因，其养老服务开展状况存在较大差异。经济发达的一线城市如北京、上海和深圳，其养老服务专业化水平、服务质量相对较高，服务内容覆盖面广，基本已经形成以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为补充的典型的“三位一体”的社会养老服务体系。居家养老服务内容以“立足社区、面向老人、专业服务”为特点，服务内容较为丰富，主要包括生活照料、家政服务、康复服务、日托服务、法律援助、心理咨询、精神慰藉、临终关怀等。
除了几个一线大城市外，其他城市社区的养老服务开展状况则因地而异。如前所述，资金投入的不足和专业队伍的缺乏将直接影响服务项目的实施和开展。因此，各省市社区出现养老服务内容单一（在社区组织开展的相关服务当中，家政服务、组织文体活动占相当大的比重）、水平不高且费用较为昂贵的情况，无法满足多样化的养老需求。同时，老年人对于一些居家养老服务项目的需求和接纳度不高，尽管社区提供了诸如家政服务等居家养老上门服务，这些服务内容与老年人的实际需求之间也存在着一定程度的不匹配。而且，一些社区开展的居家养老服务活动没有有效刺激老年人的需求点，不能很好地满足老年人的需求，有“为搞活动而搞活动”之嫌，出现本末倒置的情况。
即便是在社会经济发展水平较好的福建省厦门市，由于意识观念、宣传力度等原因，老年人对社区提供服务的接受程度仍不高，对社区开展的活动和事务参与率和支持率较低，并且不信任从事社区服务的人员，当他们的养老出现问题时，更倾向于独自料理或雇用家政保姆。同时，受传统观念的影响，大部分老人认为养老是儿女的事情，如果依靠社区的帮扶则没有面子，而且会给外界其子女不孝的印象。这影响了社区养老服务体系的进一步建设和发展。近年来，福建省厦门市在条件相对成熟的社区试点居家养老服务中心（站），每年拨付专项资金用于服务中心的建设与运行。从社区提供居家养老服务次数比较多的项目来看，主要为迅铃急救、家政服务等。总体而言，厦门市老年人养老方式仍以家庭养老为主，机构养老比例小，社区养老尚未形成风尚，其社区所提供的服务和基础设施比较薄弱，日间照料中心数量较少，难以满足日益增长的养老需求。
中西部地区的居家养老服务体系大多不完善，尚属探索阶段，如居家养老服务券的发放和使用办法等很多方面需要进一步改进。目前的服务对象也以政府兜底的五保、失能、半失能、独居老人为主，较少涉及社会老人。根据马斯洛的需求层次理论，在满足基本的生理和安全需求之后，需求层次提升至归属和爱、尊重、认知、审美和自我实现层次。对于社会经济地位不错的老年人，他们在物质生活上能够得到充分的保障，因此其晚年生活对精神慰藉的需求更多。可以说，目前老年人的精神慰藉需求服务呈现层次不高、服务效果不明显的状态。
另外，最需要接受养老机构服务的失能、半失能的老人，养老机构一般却不愿意接收。失能、半失能的老人的生活可能不能自理或不能完全自理，需要养老机构提供相关的养老服务，但目前不管是民办的还是公办的养老机构，都不愿意收住这部分老人，大多只愿意接收健全的、生活能够自理的老人。健全的、生活能够自理的老人大多希望居家养老，而不愿意进养老机构养老，这往往导致养老资源的浪费，也许是民办养老机构入住率低的重要原因之一。
（四）养老服务资源配置不足，养老机构发展不均衡
调查发现，由于资金、环境、场地等具体条件的限制，不同社区配备的养老服务设施的种类与数量存在一定的差别。社区养老服务设施不足，便不能适应快速增长的养老需求。目前来看，大多数社区养老服务场所的服务网点少，基础设备不完善，功能相对单一，只能提供基本的生活照料及棋牌、图书阅览等文娱活动，难以满足老年人在医疗康复、精神慰藉、临终关怀等方面的需求。特别是有些地方资源严重紧缺，有些地方资源仍没有充分发挥作用。例如，根据调研组对浙江省杭州市的调研，尽管凯旋街道的各社区具有较高的同质性，但景昙社区和景华社区在经济发展水平上仍有差异。景华社区在一定程度上要好于景昙社区，因此其在养老服务供给方面也拥有更多的资金和人力。具体来说，即景华社区有社区日间照料中心，而景昙社区没有。同时，景华社区的大部分老年人主要是居住在自己家里，日间照料中心的入住率并不高；景昙社区的老龄化程度高于景华社区，但是该社区却没有这样一个服务中心。这个现象可以反映出养老服务的地区或社区差异，但课题组更多要探讨的是，两个相邻社区如何进行优势互补，是否能够将景华社区的日间照料中心也向景昙社区开放？如何科学合理地分配养老资源亦是我们应当探讨和反思的问题。
另外，养老机构布局不够合理，人口密集的中心城区数量偏少。甘肃省兰州市现有的养老机构分布就不平衡，如其城关、七里河、西固区由于土地紧张，至今没有一家国办综合福利机构，而皋兰县、永登县、红古区综合福利机构的床位利用率不足50%。这也造成了有需求的老年人想住养老福利机构，却没有床位提供；有床位的养老福利机构则因各种原因而住不满，造成资源闲置、浪费。按照民政部《社区老年人日间照料中心建设标准》，社区老年人日间照料中心房屋建筑应根据实际需要，合理设置老年人的生活服务、保健康复、娱乐及辅助用房。根据甘肃省的进一步要求，日间照料中心的建设要有“五室”（日间照料室、休闲娱乐室、图书阅览室、健身康复室和配餐室），而且每个社区都要进行建设。但不同社区老年人的需求不一定相同，比如老年人用得比较多的康复室、棋牌室要重点建，而图书馆则可以适当缩减，因为老年人到社区较少进图书馆看书。此外，一些社区离得比较近，每个社区都建老年人日间照料中心容易造成资源浪费。可以根据老年人的人数和需求考虑几个邻近社区共建一个功能齐全、辐射面广的日间照料中心，实现资源共享。这样既节省了资源，又提高了服务的质量。
还有一点是，公办养老机构供不应求，民办养老机构发展得不理想。目前湖北省宜昌市41家社会办养老机构有产权的仅9家，其他均为租赁房产，改造基础设施难度较大，多数民办养老机构依然处于规模小、设施差、功能少的状态，不能满足老年人多样化、多层次的服务需求。调研了解到，公办养老机构的床位常年保持较高的入住率，而民办养老机构的入住率较低。对一些社区来说，发展民办养老机构面临重重问题。有访谈对象认为，还是应当大力发展公办养老机构，因为民办养老机构会追求利润，如果利润不好，投资者就很难长期办下去。而且，要建设好的民办养老机构，配备完善的设施设备，收费标准就会相应提高，多数老年人难以接受和承受。此外，老年人对公办的养老机构更青睐，其设备设施和服务相对比较完善、收费相对较低。就养老机构本身来讲，也存在软硬件水平的差异，特别是民办机构服务条件差，存在配套设施不完善、服务项目偏少等问题。
（五）社会力量参与受限，未形成多方联动
在养老事业中，不仅要强调政府的主导作用，也要鼓励社会力量的参与。社会化养老区别于传统家庭养老，它通过社会途径，以社会制度保证养老服务政策、服务项目及服务内容等，具体来说就是由政府、企业、家庭、社区、社会组织、老年社会工作者、志愿者等服务供给主体，为老年人提供生活照料、家政服务、康复保健、文化教育、精神慰藉等一系列生活所需的帮助和发展服务。这种多层次、多元主体的社会养老服务体系是与我国家庭养老功能弱化以及老龄化现状相适应的。目前，养老服务的资金主要来自政府，养老服务的各监督主体多来自政府，这导致了养老服务的内生力不足、创新能力不足等问题。过度依赖政府，民间力量难以广泛参与，无法保证养老服务体系的可持续性。本课题虽为建设城市社区综合养老服务体系，但并不认为社区是一切养老服务的提供者。社区作为一个不可或缺的角色，承接着政府面向所有老年人提供的托底服务，现今也需要担负起更加丰富、多层次的养老服务。这部分服务可以是社会组织、社会工作者等提供的免费或者低收费服务，也可以是由企业提供的市场化的养老服务。它可以不由社区直接提供，但社区作为支持者和协助者参与其中。企业、社会组织和社会工作者在社区中开展的养老服务项目、活动，有赖于政府购买或社区的引荐和帮助。然而目前的情况是，部分难得参与到社区养老服务中来的企业或社会组织只是以单个形式帮助社区解决个别问题，未能与政府和社区建立长效的项目运作机制和长期的良好协作关系。
同时，政府各部门之间也未能较好地协作沟通，制约了社区养老服务体系的建设。其中，最明显的便是民政部门与卫生部门欠缺合作和协调，制约了医养结合的发展。此次问卷调查数据显示，老年人容易患有各类慢性病，如高血压、糖尿病、关节炎、风湿病等，其在养老服务项目上支出最多的是医药费用，平均占养老服务项目支出的80%以上。老人在医疗服务方面的需求已不再是如何防治，更多的应是希望入住医护型专业养老机构，或了解如何缓解这些慢性病对生活的影响、发病时如何进行紧急救助以及发病后的康复护理服务。但是，目前各街道的医疗卫生服务中心和各社区的医疗卫生服务站所做的工作主要是按照卫生部门的要求开展的，而不是按照民政部门的要求做的。课题组在访谈中了解到，卫生和民政部门曾经合作过，即卫生部门下辖的医疗卫生工作人员开展日间护理或日间照料，刚开始做得很好，也得到了民政部门的支持，但后来由于没有明确的政策支持，比如医疗机构做养老具体应该如何界定，民政部门的经费怎么补助到医疗机构的床位上来，等等，都没有明确的说法。目前很多地区的医养结合工作基本处于停滞状态。
（六）养老服务制度不健全，政策难以落实
我国养老服务业发展尚处于探索阶段，相关法律政策配套还不健全。近年来在政策的扶持和支持下，我国社会力量举办的养老机构如雨后春笋般兴起，但问题也由此产生，目前尚未建立统一的行业规范管理标准和养老机构准入、评估、审计标准。老年人的人身健康及生命财产安全与养老服务机构的安全管理情况有着十分紧密的联系，必须对提供养老服务的特定场所、技术和标准进行规范和监管。关于非营利性民办养老服务机构的注册、收费、审计标准等，各地都有不同的规定。以老街坊养老服务中心为例，其在湖北省恩施州民政局注册为民办非企业，对其利润分配的规定是不得分红，资产不能私有化、不得设立分支机构，那么其开展相关服务项目收费的标准便值得探讨。
而且，目前政府购买养老服务项目越来越多，但未出台较为统一的专业的效果评估标准。在青海省的调研中课题组了解到，目前青海省政府对于养老服务中心和养老服务机构采取公建民营——政府公开招标，机构负责运营的形式来进行养老服务体系的建设。但对于购买的项目在政府招标完成后就完全由民营组织负责运营，既无有效的外部监督体系，亦无同行间的竞争压力。长此以往，不仅会影响机构和服务中心提供服务的质量和效果，甚至也会影响机构和服务中心的公益性质。
此外，很多政策也仅停留在文本层面，虽然政府出台了配套政策加以扶持，但是政策落实情况很不理想，存在政府扶持力度相当欠缺的情况。2015年湖北省出台《省物价局、省民政厅关于规范养老机构服务收费管理促进养老服务业健康发展的指导意见》，其中提出“积极探索公建民营等方式运营的养老机构收费管理模式”。意见指出：“实行公建民营等方式运行的养老机构，应采用招投标、委托运营等竞争性方式确定运营方，具体服务收费标准由运营方依据委托协议等合理确定。床位费原则上根据双方投资额度、合作年限、设施水平等因素设定，其他收费项目由市场形成。鼓励政府通过购买服务的方式承担保障对象养老服务，向公建民营养老机构购买服务的，应免除保障对象的床位费，其他收费参照非保障对象确定；向民办养老机构购买服务的，保障对象保障标准与市场价格差额部分，由政府给予补贴。”[47]但实际上，老街坊养老服务中心的收费标准并未按照政府文件的规定执行。在此次调查中，一位受访的养老投资人表示其个人因此而承担的风险和压力巨大。
[1]赵一红：《福利治理与政府购买社会工作服务——基于北京市S社区老年社会工作服务案例分析》，《社会工作》2015年第4期。
[2]房列曙等主编《社区工作》，合肥：合肥工业大学出版社，2007，第113页。
[3]夏学銮：《社区照顾的理论、政策与实践》，北京：北京大学出版社，1996，第48页。
[4]赵一红：《福利治理与政府购买社会工作服务——基于北京市S社区老年社会工作服务案例分析》，《社会工作》2015年第4期。
[5]张明：《城市老年人社会服务体系研究》，北京：科学出版社，2012，第7页。
[6]莱恩·多亚尔：《人的需要理论》，北京：商务印书馆，2008，第30页。
[7]转引自胡微《国家回归：社会福利责任结构的再平衡》，北京：知识产权出版社，2012，第15页。
[8]熊跃根：《需要、互惠和责任分担》，上海：上海人民出版社，2008。
[9]赵一红：《宏观与微观双重视角下中国社会福利制度路径选择》，《社会科学》2013年第1期。
[10]罗观翠：《中国城市老人社区照顾综合服务模式的探索》，北京：社会科学文献出版社，2011，第43页。
[11]赵一红：《福利治理与政府购买社会工作服务——基于北京市S社区老年社会工作案例分析》，《社会工作》2015年第4期。
[12]赵一红：《意识形态福利视角下的养老模式——城市社区养老与机构养老的比较分析》，《中国社会科学院研究生院学报》2015年第3期。
[13]赵一红：《意识形态福利视角下的养老模式——城市社区养老和机构养老的比较分析》，《中国社会科学院研究生院学报》2015年第3期。
[14]房列曙等主编《社区工作》，合肥：合肥工业大学出版社，2007，第113页。
[15]赵一红：《意识形态福利视角下的养老模式——城市社区养老与机构养老的比较分析》《中国社会科学院研究生院学报》2015年第3期。
[16]〔英〕诺尔曼·金斯伯格：《福利分化——比较社会政策批判导论》，姚俊等译，杭州：浙江大学出版社，2010，第107—108页。
[17]〔英〕诺尔曼·金斯伯格：《福利分化——比较社会政策批判导论》，姚俊等译，杭州：浙江大学出版社，2010，第107—108页。
[18]〔英〕诺尔曼·金斯伯格：《福利分化——比较社会政策批判导论》，姚俊等译，杭州：浙江大学出版社，2010，第32—34页。
[19]赵一红：《意识形态福利视角下的养老模式——城市社区养老和机构养老的比较分析》，《中国社会科学院研究生院学报》2015年第3期。
[20]赵一红：《意识形态福利视角下的养老模式——城市社区养老和机构养老的比较分析》，《中国社会科学院研究生院学报》2015年第3期。
[21]民政部全国老龄办公室：《全国老龄服务基本情况汇编》，北京：中国社会出版社，2010。
[22]赵一红：《意识形态福利视角下的养老模式——城市社区养老和机构养老的比较分析》，《中国社会科学院研究生院学报》2015年第3期。
[23]赵一红：《意识形态福利视角下的养老模式——城市社区养老和机构养老的比较分析》，《中国社会科学院研究生院学报》2015年第3期。
[24]乔纳森·H.特纳：《社会学理论的结构》，邱泽奇译，北京：华夏出版社，2006，第455页。
[25]赵一红：《意识形态福利视角下的养老模式——城市社区养老和机构养老的比较分析》，《中国社会科学院研究生院学报》2015年第3期。
[26]〔美〕乔纳森·H.特纳：《社会学理论的结构》，邱泽奇译，北京：华夏出版社，2006，第454—456页。
[27]赵一红：《意识形态福利视角下的养老模式——城市社区养老和机构养老的比较分析》，《中国社会科学院研究生院学报》2015年第3期。
[28]夏学銮：《社区照顾的理论、政策与实践》，北京：北京大学出版社，1996，第48页。
[29]方奕霖、阮曾媛琪：《社区照顾的概念及对香港的启示》；转引自夏学銮《社区照顾的理论、政策与实践》，北京：北京大学出版社，1996，第44页。
[30]赵一红：《宏观与微观双重视角下中国社会福利制度路径选择》，《社会科学》2013年第1期。
[31]赵一红：《宏观与微观双重视角下中国社会福利制度路径选择》，《社会科学》2013年第1期。
[32]赵一红：《意识形态福利视角下的养老模式——城市社区养老和机构养老的比较分析》，《中国社会科学院研究生院学报》2015年第3期。
[33]赵一红：《我国本土化老年社会工作的发展路径研究》，《社会科学辑刊》2016年第1期。
[34]本节资料来源于作者主持的北京市社区居家养老社会工作专业服务项目。
[35]赵一红：《我国本土化老年社会工作的发展路径研究》，《社会科学辑刊》2016年第1期。
[36]赵一红：《我国本土化老年社会工作的发展路径研究》，《社会科学辑刊》2016年第1期。
[37]赵一红：《我国本土化老年社会工作的发展路径研究》，《社会科学辑刊》2016年第1期。
[38]赵一红：《我国本土化老年社会工作的发展路径研究》，《社会科学辑刊》2016年第1期。
[39]赵一红：《我国本土化老年社会工作的发展路径研究》，《社会科学辑刊》2016年第1期。
[40]赵一红：《我国本土化老年社会工作的发展路径研究》，《社会科学辑刊》2016年第1期。
[41]赵一红：《我国本土化老年社会工作的发展路径研究》，《社会科学辑刊》2016年第1期。
[42]马克斯·韦伯：《马克斯·韦伯社会学文集》，阎克文译，北京：人民出版社，2010，第183—184页。
[43]马克斯·韦伯：《马克斯·韦伯社会学文集》，阎克文译，北京：人民出版社，2010，第183—184页。
[44]马克斯·韦伯：《马克斯·韦伯社会学文集》，阎克文译，北京：人民出版社，2010，第183—184页。
[45]詹姆斯·米奇利：《社会发展——社会福利视角下的发展观》，苗正民译，上海：上海人民出版社，2009，第132、135页。
[46]詹姆斯·米奇利：《社会发展——社会福利视角下的发展观》，苗正民译，上海：上海人民出版社，2009，第132、135页。
[47]《意见》来自恩施土家族苗族自治州民政局官网。