二 上海市养老服务供给状况

上海市位于长三角地区，经济发达、人口众多、意识超前，在社会生活的方方面面都领先于国内其他地区。就社会养老服务体系而言，目前上海市已经形成以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为补充的典型的“三位一体”的社会养老服务体系。具体来说，已经形成足不出户、尽享服务的“宾馆式”居家养老模式，以“日托所”为主的社区养老服务模式与以“公办公营”和“公办民营”为主要形式的机构养老模式。

（一）上海市居家养老服务状况

居家养老服务是适应人口老龄化和家庭结构变迁的、在家庭养老基础上发展起来的、适合我国国情的新型社会化养老模式，它有效整合了政府、社会、家庭的养老资源，满足了老年人个性化的需要，已成为我国养老服务的发展趋势。在居家养老服务中，政府和社会力量依托社区，为居家老人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等多方面的服务，是对传统家庭养老模式的补充与更新。

1.社区问卷调查的有关情况

第一，通过问卷调查发现，三个社区都建立了社区服务中心或社区服务站。从社区服务中心提供居家养老服务的项目来看，三个社区开展的居家养老服务的项目种类大体相同，但也存在着某些差别。

就张杨社区而言，社会保障相关服务侧重开展了慈善捐赠事务处理，社会福利相关服务侧重开展的是日托所，社区文体活动类服务侧重开展的是文体活动中心、老年人活动室、老年人体育俱乐部等，教育科普类服务开展的服务项目包括老年法律课堂与司法援助、老年大学、老年人图书馆和阅览室等，但张杨社区在提供医疗保健方面的相关服务上相对比较滞后。王家宅社区和闵秀社区开展的活动大致相同，与张杨社区相比种类上更为丰富。在社会保障服务方面，提供了生活救助站、社保卡受理分站点、医疗保险事务受理、慈善捐赠事务受理等；医疗保健服务方面，提供了社区卫生服务中心/服务站、康复治疗室、体质测试站等；社会福利服务方面，提供了社区福利院、“日托所”、残疾老人服务中心、服务站等；社区文体活动类服务方面，提供了文化活动中心、老年人活动室、老年人体育俱乐部等；教育科普类服务方面，提供了老年法律课堂与司法援助、老年大学、老年人图书馆和阅览室等。可见，王家宅社区和闵秀社区提供的服务项目很全面，种类也很丰富。

第二，从社区提供居家养老服务的方式来看，三个社区所采用的方式也不尽相同。张杨社区采取的居家养老服务方式包括：低报酬的小时工性质的家庭服务员入户服务、无偿的小时工性质的家庭服务员入户服务、低报酬的社区站点形式的日间照料服务、无偿的社区站点形式的日间照料服务和邻里志愿性质的服务。王家宅社区采取的居家养老服务方式主要包括两种：低报酬的社区站点形式的日间照料服务和邻里志愿性质的服务。闵秀社区采取的居家养老服务方式主要包括：低报酬的小时工性质的家庭服务员入户服务、无偿的小时工性质的家庭服务员入户服务、低报酬的社区站点形式的日间照料服务、有偿的社区站点形式的日间照料服务、无偿的小时工性质的家庭服务员入户服务和邻里志愿性质的服务。

通过比较三个社区提供居家养老服务的方式可以发现，张杨社区和闵秀社区的方式更为灵活和多样，相比之下王家宅社区提供居家养老服务的方式比较单一。

第三，从社区提供的为老服务项目来看，三个社区提供的为老服务项目也是各有侧重。张杨社区和闵秀社区所提供的为老服务项目基本相同，包括老年人讲座、定期免费体检、少年志愿者进社区、传统节日庆祝活动等。王家宅社区提供的为老服务项目包括老年人讲座、定期免费体检、传统节日庆祝活动，缺少了少年志愿者进社区，这在一定程度上反映王家宅社区和一些社会组织的联系不太紧密，没有最大限度地发掘社会资源关注并参与老年居家养老服务。

第四，从社区提供的面向特殊老人群体的服务来看，三个社区面向特殊老人提供的服务也是不同的。张杨社区向特殊老人群体提供的服务包括高龄老人补贴与养老服务，失独老人补贴与养老服务以及“空巢”老人养老服务。王家宅社区向特殊老人群体提供的服务包括高龄老人补贴与养老服务和失独老人补贴与养老服务，并没有提供“空巢”老人养老服务。闵秀社区向特殊老人群体提供的服务除了张杨社区提供的所有项目（高龄老人补贴与养老服务、失独老人补贴与养老服务以及“空巢”老人养老服务）之外，还向低保、低收入老人提供养老服务。

对比三个社区向特殊老人群体提供的服务可以发现，闵秀社区几乎对所有特殊老人群体都有关注，服务对象覆盖面广。张杨社区没有特别关注低保、低收入老人，服务对象的范围仅次于闵秀社区。相比之下，在特殊老人群体服务上做得最欠缺的是王家宅社区，该社区对“空巢”老人和低保、低收入老人的关注都比较少。

2.上海市“宾馆式”的居家养老服务

上海市是我国最早设立试点和推行居家养老服务的地区，倡导和提供“宾馆式”的居家养老服务。上海市的居家养老服务从2000年开始探索，2004年有了重大突破，现在已经比较成熟。上海市在提供养老服务方面领先于全国其他城市，这与该市老龄化程度高的现实密不可分。上海市“宾馆式”居家养老服务与传统的居家养老不同，它以家庭为基点、以社区为依托、以专业机构服务为支撑为老年人提供物质、精神和文化的发展需要。截至2015年底，上海市已有居家养老服务组织233个，居家养老服务人员2.5万人，覆盖了所有社区，使10.5万名老人受益。之所以称上海市提供的是“宾馆式”的居家养老服务，是因为老年人在家或社区就可以通过电话、安康通等通信手段，订购送餐、家政、维修、护理等各类服务项目，真正实现了“足不出户（社区）、服务尽享”，而且这些服务项目还会被服务监督机构进行量化评比，进而保证了服务质量。

“安康通”老年人呼叫援助系统具有两大功能，一是当老年人遭遇意外和危险时发挥紧急呼救的作用，二是帮助老年人与社区服务网络建立联系。其服务内容也非常广泛，可以联系维修、帮助购物、紧急救援等。“安康通”对于独居老人的贡献尤其突出，低保老人或经济困难老人的使用量也很大，大约占到15%。“安康通”成为老年人与社区服务快速连接的纽带，运用先进的科技手段满足老年人的生活服务需求。换句话说，“安康通”是老年人享受“宾馆式”居家养老服务的重要手段之一。

（1）“宾馆式”的居家养老服务的运行模式

政府向不同年龄、不同健康状况的老年人发放不能变现的服务券用于老年人购买服务项目，服务券的面值金额有300元/月、400元/月、500元/月。居家老人根据自身需要，通过拨打服务热线提出服务需求，养老服务中心根据老年人的需求进行登记、派发服务，提供服务的组织在接到服务任务后派出专门的工作人员提供上门服务。服务结束后，第三部门会对服务状况进行跟踪、评价、回访，最后提供服务的组织凭借老人提供的服务券到社区养老服务中心进行费用结算。对于一些老年人产生的服务费用超出了服务券限度的情况，老年人也可以通过支付现金直接购买服务。

（2）“宾馆式”的居家养老服务的服务内容

政府提倡各个街道根据本地区的特点，整合资源、因地制宜，不断丰富服务内容，为有服务需求的老人提供照料、慰藉等服务。截至目前，很多社区在坚持服务标准化的基础上向个性化、多元化迈进，组织和利用各方资源开展居家养老服务，形成以“十助”为基本内容的服务体系。“十助”的服务内容具体包括：助餐、助洁（助浴、洗衣、理发）、助居、助医、助急（安装家居宝等紧急呼叫设备）、助聊、助游、助学、助保（设立维权咨询站等）、助乐（老年活动室、棋牌室等）。充分利用居委会的活动场地，努力挖掘社区、服务机构、民间组织等现有的服务资源，使老年人充分享受“十助”服务带来的便利。

（3）“宾馆式”的居家养老服务的监督和保障

为了更好地保障老年人合法权益，将老年服务工作落到实处。上海市政府先后出台了《养老机构分类分级标准》《养老机构服务标准》《居家养老服务标准》“三大标准”，逐步建立健全养老服务标准体系，不断提高行业规范化、专业化发展水平。下一阶段养老服务的工作重点将聚焦于服务需求的评估机制建设，即对有服务需求的老年人进行健康状况、支付水平、需求内容、服务层次的评估和界定，在实现资源合理有效配置的基础上，努力满足不同老年人的服务需要。除此之外，对于提供养老服务的工作人员的各项技能也要加大考核和培训的力度，努力实现精准化服务的目标。

（二）上海市社区养老服务状况

家庭养老一直是广大老年人首选的养老方式，一来受传统的养儿防老思想的影响，二来受经济发展水平和个人收入水平的制约。然而，随着实施计划生育政策后家庭结构的改变以及子女工作和居住地点的限制，传统的家庭养老模式正在逐渐式微。此外，由于上海市先于全国20年进入老龄化社会，可以借鉴的国内经验几乎没有，而且社会福利水平远达不到发达国家的水平，因而机构养老无法成为上海市养老服务的主流。正是基于这样的现实，社区养老开始成为一种具有生命力的养老模式，并在养老事业发展中发挥着越来越重要的作用。同时，社区养老服务又是居家养老服务的重要支撑，主要面向家庭日间暂时无人或者无力照护的社区老年人提供生活照料、医疗保健和精神文化等方面的服务。上海市的社区养老服务主要以日间照料中心（或称“日托所”“托老所”，以下统称为“日间照料中心”）的形式来提供。相关资料显示，81.6%的老年人需要和比较需要在每个街道建立老年人日间照料中心。[3]

截至2015年底，上海市共有381家社区老年人日间服务中心，为1万名社区老人提供日间照料服务。虽然一些日间照料中心在硬件设施上还未能完全跟进，但从服务理念和服务目标上，都在为日间照料中心的老年人提供更为全面、细致的服务而努力。日间照料中心的服务对象主要针对三类人群：一是高龄自理老人；二是轻、中度失能老人及轻度失智老人（不建议将重度失能老人包含其中，因为他们行动不方便，容易诱发安全事故；对于中度、重度失智的老年人，因为需要护理人员具有较高的专业水平，因而很难实现规模化服务）；三是老年人的子女、保姆和监护人等，上海市正在开展的“护老者之家”的活动就是针对这类人群的典型活动，之所以将老年人的子女、保姆和监护人等列为日间照料中心的服务对象，是因为长期以来我国向家庭照护者提供的系统性的照护信息和技术支持相对欠缺，照护知识相对缺乏，但当前我国居家养老的照护工作仍然以家庭成员或保姆为主力，这使得他们急需压力释放、管理支持等方面的指导。

1.上海市日间照料中心的建设情况

依据上海市《社区老人日间照料中心建设标准》，日间照料中心应根据小区住户人数进行相应配置，并没有整齐划一的标准。大多数的日间照料中心由政府投资兴建，日常运行费用一般由区或街道两级政府来承担（少数由福彩募资或企业投资，对此不做详述）。不同的日间照料中心的收费标准也不相同，有的完全免费，有的收费300元、700元，有的收费上千元。

在使用面积上，日间照料中心少则几十平方米多则上千平方米（不包括与其他单位共用的面积）。在基础设施建设上，条件较好的设有多功能活动室、医疗保健室、康复训练室、心理疏导室、娱乐室、书画室、浴室、理发室、阅览室、配菜室、休息室等，条件较差的仅有几间配有电视、空调等基础设施的活动室。在人员配备上，功能齐全的大型日间照料中心从管理到服务人员多达十几人甚至几十人，而规模较小的日间照料中心可能只有几个人，而且很多时候管理人员还要兼顾服务的职能。

2.上海市日间照料中心的运行、经营与管理情况

上海市的日间照料中心大体采用的是“六位一体”的运行模式，即医疗、照护、康复、营养、心理疏导和娱乐共存的医养结合型运营模式。日间照料中心相当于机构中的一个照护单元，与机构不同的是，除了老年人晚上不在这里住之外，其他的服务都与机构入住老人无异。

上海市的日间照料中心采用的是多种经营方式并存的模式，有的外包给企业经营，有的临近敬老院由敬老院来管理，还有的由街道老龄科直接管理。[4]

上海市的日间照料中心基本都采用“三级管理模式”，一级管理为日间照料中心负责人，有一定的社会经验和文化水平，热爱老龄事业、热心老年服务，负责日间照料中心相关制度的制定、与上级部门协调沟通以及对二级人员的管理工作；二级管理人员主要由离退休老人组成，负责日常活动安排和三级人员的管理工作；三级管理人员负责亲临服务工作和协调志愿者服务队伍；志愿者服务队伍大多是年龄相对较低的中老年人，主要负责安全检查、卫生打扫等服务工作。这种分工明确、职责分明的管理模式不但提高了管理水平，提升了组织的运行效率，也增强了服务的质量。

3.上海市日间照料中心的主要照护内容

尽管上海市日间照料中心的建设水平参差不齐、服务项目各有侧重，但无论是哪个层次的日间照料中心，都在为健全生活照料、康复护理、医疗保健、紧急援助、精神慰藉、社交情感六大类服务内容而努力。六大类服务内容在上海市的很多日间照料中心已经实现，即使有些尚未完全实现，也或多或少有所涉及。

此外，上海日间照料中心在服务内容上强调不与居家上门服务同质化，要侧重开展家中无法完成的服务，一些结构完善、设施齐全的日间照料中心正朝着更加全面化、专业化、细致化的方向迈进。例如，开展专业康复指导，在开展服务的过程中由专业康复治疗师进行指导，实施内容包括运动疗法、物理疗法、作业疗法、语言疗法及心理治疗等；开展娱乐和交友活动，多项研究表明，社会支持与老年人的生活质量、身心健康密切相关，高龄老人和失能老人的社会支持总体较少，因而增强其社会支持十分重要，日间照料中心应积极引进专业社工开展小组活动，不让活动流于形式，并使其积极作用充分发挥；开展家庭照料技能和压力管理培训，为子女、保姆、其他老人照护者提供专业性的家庭护理培训，通过培训提高照护者的技能和管理能力，此外，培训过程中的沟通交流也能够使照料中心更直接、更方便地了解照护者在日常照料中遇到的困难，以便更有针对性地提供相应的支持和服务；开展心理慰藉与干预活动，调查显示，85%的老年人或多或少存在着不同程度的心理问题，40%的老年人常见病诱因与心理因素有关[5]，因而，认真有效地做好老年人的心理慰藉和干预工作，是日间照料中心一项重要而艰巨的任务，中心可以根据不同老人的具体情况为其制定具有针对性的慰藉和干预方案，在老人来到日间照料中心时开展服务。

4.上海市日间照料中心的服务监管和保障

尽管上海市政府一直非常重视对日间照料中心的建设投入，但对于服务质量、服务能力的测度和监管并没有足够重视，缺乏规范的行业标准和有效监管。仅依靠《老年人生活自理能力评估表》和《上海市社区老年人日间服务中心规范化运营指导手册》作为行业服务标准，难以找到其他的规范管理和运行的标准。此外，管理体制多采用“直属、直办、直管”的管理模式，政府职能没能真正转向制定行业标准、保证运营资金、监督监管等角色，没有能够充分发挥政府与社会的合力，很难实现长期有序的发展。

通过长期实践，上海市政府也已经意识到自身在日间照料服务监管和保障上的欠缺。“养老服务体系建设被列为今年本市政府系统目标管理三大重点项目之一，会议审议通过的《2016年本市推进社会养老服务体系建设工作目标》涵盖5大类工作任务，其中包括打造科学有效的养老服务行业监管体系，并提出了17项工作目标和47个考核指标。”[6]可见，上海的养老服务监管和保障工作正在不断成熟、日益完善。

（三）上海市机构养老服务状况

随着“养儿防老”思想的逐渐淡化，机构养老作为老年人养老的重要方式之一，也慢慢被更多的思想开明的上海老人接受和认可。不过这一养老方式也是优劣参半的。机构养老方式的优势在于：就服务质量而言，老年人能够获得更加专业和细致的生活、医护照顾；就服务设施而言，有专门的无障碍设计，减少了老年人跌倒等意外事故发生的可能性；就生活品质而言，便于老年人聚集到一起聊天、活动、游玩，缓解了独自生活的孤独，减轻了儿女负担，对于丧偶老人还有利于其找寻到新的伴侣，进而提升幸福感。

其劣势在于：就人际关系而言，老年人需要适应新的生活环境并重新建立人际关系，在此过程中，难免与他人发生口角和冲突；就成本费用而言，需要更多的费用来支付享受服务和使用设施的开销，难免会加重老人的生活负担；就精神慰藉而言，和子女相处的时间少了，难免会增加对亲人的思念。

截至2015年底，上海市共有养老机构699家。在全市养老机构中，由社会投资开办的有344家，床位5.8万张。截至2016年上半年，养老机构已经达到872家，涵盖敬老院、福利院、疗养院、老年公寓等多种类型，收费标准每月500元到5000元不等；规模上，从50张床位到5000张不等。其中，设施相对齐全，价格每月在500元到2000元的养老机构更受老年人青睐，存在明显的供不应求的状况。为一定程度上缓解这一问题，上海市政府对入住各类养老服务机构的重点优抚对象、城市三无人员、农村五保对象、城乡低保人群以及处于低保边缘的家庭老人，依据自理情况，分别给予1200元到3600元不等的补助。此外，上海市政府还大力鼓励民办养老院的建设。2013年，上海市提高了养老服务补贴标准，对于新建立的养老服务机构，每张床位的补贴额度从2000元增长到4000元；对于采用租用方式增加的床位，每张床位可享受的补贴额度为1000元。

“目前，全市养老床位入住率为70%左右，中心城区高一些，郊区低一些。民政局在分析入住率低的原因时表示，一是养老机构从开业到入住需要时间较长一些，入住率达到一定比例平均需要2年到3年的时间；二是养老机构有一定比例的包床，据统计有40%的养老机构存在包床现象，部分老人占了床位但不一定长时间使用；三是选址规划不尽合理，没有考虑交通、医疗等配备，给入住养老机构的老年人及家属造成不便。此外，因郊区的一些养老机构管理模式相对滞后，不能满足城区老年人多样化的需求，同时缺少便于老人及家属查询的平台。针对这些问题，民政部门正在通过统筹规划、完善政策、搭建平台、加强宣传等方式进行改善。”[7]

可见，上海市政府对于养老机构建设高度重视，并通过资金补贴向养老机构兴办者和有入住需求的老人提供双向的补助，完善政策法规、积极搭建平台，这对于养老机构的建立、完善以及入住率的提升都有积极的促进作用。