疟疾案

例57

王某，男，52岁。1979年6月29日上午初诊。

间歇发热已6次，每次发热高达40℃，用西药解热剂可缓解，间歇期约1周。近日（6月27日）复作，开始感到胃痛，继而恶寒，旋即恶寒罢而发热，体温39.2℃。次日上午9时又恶寒，体温上升至39.5℃，经用中西药无效。晚上体温高达40.5℃，病情严重，医院下病危通知。现症见寒热往来，腰以上有汗而腰以下无汗，心烦欲呕，胁腹胀满疼痛，不思饮食，头晕神疲，舌苔白黄而腻，舌中心有一条光剥，脉弦细数。证属伤寒邪犯少阳，结于胁下（西医诊断为胆道感染）所致，实可纳入中医“疟疾”范畴。投以小柴胡汤加味：柴胡30g，黄芩15g，半夏10g，党参30g，生姜15g，红枣5枚，炙甘草3g，葛根30g，广木香10g，青木香15g。日进2剂，昼夜勿停。

6月30日二诊：昨夜体温降至37℃，脉转柔和，舌中心光剥消失，苔仍黄腻，小便黄短，大便通畅，时时矢气，腹已不胀，能进稀粥，腰以上汗出较多，腰以下也有微汗。守上方再进2剂如昨。

7月1日三诊：昨日白天情况良好。晚7时许，自汗减少，身上觉凉，恶风，欲呕，体温升至38℃，即将门窗关闭，温覆后身体转暖，体温降至37.7℃。到晚9时许，体温恢复正常。今日清晨，体温36.8℃，胸背部自汗出甚多，腰以下汗仍较少，守上方去广木香、青木香，加生黄芪30g，天花粉30g，谷麦芽各30g，生姜减为10g。再用2剂如前。

7月2日四诊：前晚热退清后，未再发热，从昨至今，病情稳定好转，上半身自汗减少，不再怕风，可以用扇，舌苔见退，舌上津回，口仍微干，脉细弱。昨日有时恶心，但进饼干一块即止，胃脘仍感不适，大便从昨至今未解，小便转清，而且量多。仍守小柴胡汤加味：柴胡30g，黄芩10g，半夏10g，党参30g，生姜10g，红枣5枚，炙甘草3g，青蒿30g，生黄芪30g，山楂15g，六曲10g，麦芽15g，鸡内金10g。再进2剂如前。

7月3日五诊：从昨至今，未再发热，自汗亦止，但仍感胃脘不适，有时恶心欲吐，大便溏而不爽，口干不欲饮。仍用小柴胡汤合六君子汤以善后。

例58

吴某，男，18岁。1985年9月21日初诊。

6天前，晚上露宿，夜半冷醒，进屋盖被而卧，仍凛凛恶寒，随即发热，至今未已。经住院检查血常规：白细胞8.9×109/L，中性0.74，尿常规（-），肥达反应（-），骨髓穿刺未找到巨核细胞。现发热（38.8℃~39.2℃），恶寒，汗出，渴喜凉饮，但不欲多饮，每天下午及夜间发热较甚，并有一阵显著的恶寒，头昏痛，精神差，大便2日未解，小便黄热，舌红苔白黄腻，脉浮数而右部按之弱。证属伤寒邪犯少阳所致，实可纳入中医“疟疾”的范畴。投以小柴胡汤加味：柴胡30g，黄芩5g，半夏10g，党参30g，焦白术15g，炙甘草5g，枳实10g，生姜3片，红枣5枚。3剂。

9月24日二诊：汗出较多，体温逐渐下降至正常范围。嘱守上方继续观察1周。此后病情稳定，未见反复，患者自我感觉良好，复查一切正常而痊愈出院。

例59

魏某，男，34岁。

患者食入恶寒，已8个月。病起于1974年底，初因感冒而胃脘不适（久患十二指肠球部溃疡和胃下垂），继而每日每餐（尤其是午、晚餐）食入未尽，即感恶寒，而口干渴喜热饮（不恶寒时口不渴），饮后胃脘作胀，恶寒从背部开始，旋即由上而下寒彻足心，并延及全身，同时哈欠连连，必须立即停止进食而去晒太阳或上床盖被取暖才能回温，夏天也不例外，每次阵寒发作持续20~60分钟不等，因此每餐饭常需在恶寒解除后继续吃完。今年3月和5月间，曾先后患过2次疟疾，虽经采用西药治愈，但食入恶寒至今未已，并伴有嗜睡、纳差、饮食喜热恶冷、噫气多而矢气少、大便软烂不爽、尿色深黄如浓茶、皮肤时起痒疹、头昏、面色萎黄泛黑晕、下肢乏力、行走有飘浮感等症，容易感冒，感冒即头痛，鼻塞，有时胸闷（有肺结核病史），舌红苔白黄厚腻，右脉稍呈濡细，左脉略见弦细，而均不任按。证属湿热郁伏少阳而脾胃中气虚弱所致。法当在开达少阳气机中利小便以通阳为主，并以升补脾气、和降胃气为佐。投以补中益气汤方加减：柴胡15g，青蒿15g，通草10g，茯苓15g，葛根30g，升麻15g，陈皮30g，甘草15g，党参30g，黄芪30g。

8月16日二诊：服上方2剂，食入恶寒减轻，脘胀下移为腹胀，矢气增多，大便渐欲成形，舌苔减退，脉力渐增。守上方再进。

8月19日三诊：再进上方3剂，食入恶寒续减，已不再打哈欠，小便转清（8个月来从未见过），大便每晨畅行1次，但仍呈稀糊状，皮肤痒疹消除，脉濡象退而弦象显。守上方加重柴胡、青蒿各为24g，再加焦白术、大腹皮各15g。

8月23日四诊：再进上方3剂，食入已不恶寒，腹胀全除，但仍头昏，乏力，胸痛时作时止，苔黄未净，脉弦见减。守上方减柴胡、青蒿各为18g，大腹皮为10g，加桔梗、橘络、丝瓜络各10g。

8月26日五诊：再进上方3剂，食入恶寒未再发生，舌根苔仍黄腻，脉弦仍未全退，少佐苦寒以清解湿热。方用：黄芪30g，党参30g，焦白术15g，陈皮15g，升麻15g，柴胡15g，葛根30g，甘草5g，黄芩5g，黄连5g，半夏10g，生姜3片，红枣3枚。

8月29日六诊：再进上方3剂，食入又微有寒意，但稍稍喝点热开水就能回温，胃脘亦不作胀，大便近似成形，尿稍黄而量多，胸痛减少。守上方加防风10g、车前草15g。

9月3日七诊：再进上方5剂，前昨2日午晚餐食入又有恶寒和胃脘作胀，但来势比较轻缓，不打哈欠，也不需晒太阳或上床盖被取暖，只需喝些热开水就可回温，今晨大便转稀，食欲不振。因仍守三诊方加山楂、谷芽、麦芽各15g，六曲10g。

9月7日八诊：再进上方5剂，食入恶寒即复解除，并常自微汗出，小便黄短，舌根黄苔渐退，脉已不弦。守上方加猪苓、泽泻各10g，继进5剂以巩固疗效。

患者继进上方后，食入恶寒未再复发，病获痊愈。

本例食入恶寒，久经治疗乏效。患者初就诊时，详述中医治疗经过，曾先后按卫虚不固，用过桂枝汤和玉屏风散；或脾胃虚寒用过六君子汤；或脾肾虚寒用过附桂理中汤等均不应。我从有一位老中医按邪伏膜原用过达原饮方稍效而获得启发，认为病属湿热郁伏少阳所致，实可纳入中医所谓“疟疾”范畴，本拟按《金匮要略》“疟病”篇附方“柴胡姜桂汤，治疟寒多微有热，或但寒不热”施治，但因其人久患溃疡病和胃下垂，脾胃中气虚弱，不能升清降浊，不仅现有湿热郁结少阳的寒热往来、尿如浓茶、舌苔白黄厚腻、脉细而右濡左弦之象，还有脾胃中气虚弱的嗜睡、纳减、脘腹胀、饮食喜热恶冷、噫气、不渴、便软、头昏、面色萎黄、下肢乏力等症。这就非柴胡姜桂汤所能胜任，故重用柴胡和青蒿开达少阳气机，并配合通草、茯苓利小便以通阳为主；同时又重用黄芪、党参、甘草、升麻、葛根和陈皮以升补脾气、和降胃气为佐。此方连服5剂，食入恶寒即见减轻。二诊除加重柴胡、青蒿用量外，更加焦白术、大腹皮以增强其健脾祛湿的作用，再进3剂，病获解除。在治疗中本应守方以巩固疗效，但因当时思想上认为病已向愈，并因舌根黄苔不退，而少加黄连、黄芩以清解残余湿热。不料服后食入恶寒复作，食欲不振，大便转稀。究其病情反复之由，主要是误用黄连、黄芩等苦寒药伤中气所致。本例病机虽属湿热郁伏少阳，但从主证但寒不热来看，可知湿重热轻，加之脾胃中气虚象显著，理应遵守东垣《脾胃论》法，“以甘温之剂补其中而升其阳”，并应“大忌苦寒之药泻胃土”（本例病机湿重热轻，也不适宜苦寒）。奈因当时不够细心，误投苦寒，致使病情小有反复，幸以甘温为主，尚未至影响全局。故再投原方得效后，食入恶寒即复解除，并坚持原方继进而获痊愈。由此可见，临床在病情稳定的情况下“效不变方”的重要性。

例60

陈某，女，15岁。1936年初诊。

患间日疟半年余，多方治疗无效，以至面黄肌瘦，神疲肢倦，不思饮食，舌淡，脉弱。投以独参汤（红人参15g）。1剂减轻；3剂痊愈。

编者按：先生对疟疾的诊治经验详见《万友生医论选》“疟疾的辨证与治疗”一文，此处从略。