第五节 颈脑动脉超声
一、颈动脉超声
（一）正常颈动脉
图3-5-1 正常颈总动脉二维和频谱多普勒
注：a、颈总动脉正常管径，箭头所示IMT；b、颈总动脉正常流速及频谱形态
【正常颈动脉报告解读】
正常颈动脉血管壁包括内膜、中膜和外膜三层。颈动脉超声常规测量颈动脉内中膜厚度，即血管壁内膜与中膜的联合厚度（Intima-Media Thickness，IMT），正常IMT小于1.0mm。正常颈动脉管壁光滑、管腔内无异常回声，彩色多普勒显像提示管腔内血流通畅，频谱多普勒超声显示血流速度正常（图3-5-1）。
（二）颈动脉粥样硬化性病变
颈动脉最常见的病变是动脉粥样硬化性病变，主要包括颈动脉内中膜增厚，斑块形成、管腔狭窄和闭塞等。
1．颈动脉内中膜增厚
图3-5-2 右侧颈总动脉远段内中膜增厚，IMT=1.2mm
【颈动脉内中膜增厚报告解读】
超声图像：颈动脉内中膜增厚诊断标准为1.0mm≤IMT＜1.5mm，内膜回声连续性中断，但未出现向管腔突出的特征（图3-5-2）。
【影响因素和临床表现】
颈动脉内中膜增厚是颈动脉粥样硬化的早期表现，其病理原因主要是血液中的脂质沉积于血管内膜下形成脂纹，引起内中膜增厚。IMT会随着年龄的增加而逐渐增厚，它反映了血管的年龄及老化程度，就像皮肤会随着年龄的增长而长皱纹一样。内中膜增厚一般无明显临床症状。
【专家健康指导建议】
（1）积极控制各种相关的危险因素如高血压、高血脂、高血糖等。
（2）必要时至内科就诊在医生指导下服药。
（3）每年复查一次颈动脉超声。
2．颈动脉斑块形成
【影响因素和临床表现】
颈动脉斑块是颈动脉粥样硬化的主要表现之一，是由于血流在分叉处形成漩涡冲击而使内皮损伤，低切应力区域血流缓慢，血液与受损内皮接触时间长从而导致粥样硬化斑块形成。斑块的结构、形态与缺血性脑血管病的发生、发展密切相关。颈动脉硬化斑块没有引起管腔明显狭窄时一般无临床症状（溃疡斑块除外）；明显狭窄时可导致脑缺血症状，如视觉异常、头晕头痛、晕厥、语言障碍、肢体麻木、严重者出现意识障碍等症状。
图3-5-3 颈动脉斑块不同类型图像表现
注：a、左侧颈总动脉扁平规则型斑块；b、不均回声不规则斑块；c、溃疡型斑块呈“火山口”征；d、彩色多普勒超声示血流向溃疡斑块内灌注
【颈动脉斑块报告解读】
超声图像：斑块的超声定义为IMT≥1.5mm或局限性内中膜增厚大于周围正常IMT值50%以上，且凸向管腔的局部结构变化称为动脉粥样硬化斑块。超声可以显示斑块的部位、数量、大小、形状、回声特性等。颈动脉斑块的超声分类可分三种：形态学分类、声学特征分类和综合分类（图3-5-3）。
（1）形态学分类：根据斑块表面纤维帽的完整性、表面光滑性等形态学特征，将动脉粥样硬化斑块区分为规则型、不规则型和溃疡型。
①规则型：以扁平型多见，表面光滑，呈弧形突出于管腔。
②不规则型：斑块形态不规则，表面不光滑，纤维帽不完整，表面回声不连续。
③溃疡型：斑块表面纤维帽破裂，局部组织缺损，出现“火山口”样特征，彩色血流影像表现为血流向斑块内灌注的特征。
（2）声学特征分类：根据斑块对声波吸收和反射所表现出的声学特征可分为：均质回声（低、等、强回声）和不均质回声（斑块内部大于20%的面积出现声学特征不一致，表现为强弱不等的回声改变）。
（3）综合分类：根据斑块形态学和声学特征的综合分类分为稳定斑块、不稳定斑块。不稳定斑块也称之为易损斑块，它具有薄的纤维帽和大的脂质核心，在血流动力学的影响下易发生纤维帽断裂，斑块脂质成分容易向管腔远端流动，导致远端血管堵塞。
【专家健康指导建议】
（1）在内科医生指导下，养成健康的饮食及生活习惯；配合药物治疗，积极控制危险因素，包括控制血压、血脂、血糖等。
（2）溃疡斑块容易发生血栓脱落导致远端栓塞，可到外科就诊。
（3）定期复查颈动脉超声，观察斑块的动态变化。
3．颈动脉狭窄和闭塞
颈动脉狭窄和闭塞是颈动脉粥样硬化病变发展的严重阶段，狭窄程度分级见表3-5-1。
表3-5-1 颈动脉中重度狭窄的鉴别（2006年，首都医科大学宣武医院）
注：PSV（Peak Systolic Velocity）为收缩期峰值流速，EDV（End Diastolic Velocity）为舒张期末流速
图3-5-4 颈动脉不同程度的狭窄和闭塞
注：a、右侧颈动脉球部前壁可见等回声扁平斑块导致管径变细；b、轻度狭窄后右侧颈动脉球部正常的低流速涡流特征消失；c、右侧颈动脉球部轻度狭窄处血流频谱；d、右侧颈内动脉前后壁斑块导致管径明显变细，管腔重度狭窄（70%～99%）；e、右侧颈内动脉重度狭窄时，狭窄处流速明显增快，高达371/159cm/s；f、右侧颈内动脉狭窄远段流速明显减低伴低搏动改变；g、左侧颈内动脉管腔内充填等回声导致颈内动脉闭塞；h、颈内动脉闭塞后，彩色多普勒超声显示颈动脉球部呈现一个“开关”血流征。
【颈动脉狭窄和闭塞报告解读】
从超声图像评价狭窄程度主要是通过测量内径、血流速度、阻力指数及频谱形态综合判定（图3-5-4）。
（1）小于50% 狭窄（轻度狭窄）：二维超声显示管腔内局部斑块形成，管径相对减少，血流无明显变化，血流频谱正常。
（2）50%～69% 狭窄（中度狭窄）：狭窄处血流出现加速度，狭窄远段病理性涡流形成，无典型低搏动性血流动力学改变。
（3）70%～99% 狭窄（重度狭窄）：狭窄段管径明显变细，流速升高，狭窄近端流速相对减低，远段阻力指数明显减低，血流频谱呈低搏动性改变。
（4）颈动脉闭塞二维超声显示颈动脉管腔内充填均质或不均质回声，彩色多普勒超声显示闭塞近端“开关”血流征。
【影响因素和临床表现】
多种原因可导致动脉狭窄和闭塞，动脉粥样硬化是其最常见的病因，是病变发展的严重阶段，另外动脉闭塞也可见于近端血栓脱落堵塞远端管腔。轻度狭窄一般无明显临床症状，中度、重度狭窄和闭塞患者会出现不同程度的脑缺血症状，如头晕、乏力、记忆力衰退、认知能力下降、肢体无力等。斑块脱落形成栓子，会导致颅内动脉堵塞，轻者为短暂性脑缺血发作，表现为一过性单侧肢体感觉、运动障碍，单眼失明、失语等，一般仅持续数分钟，发病后24小时内完全恢复；重症者上述症状不缓解甚至出现昏迷、死亡。
【专家健康指导建议】
（1）积极控制与本病相关的一些危险因素：包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖症及戒烟酒等。
（2）一旦出现脑部缺血症状，如耳鸣、视物模糊、头晕、头痛、记忆力减退、眩晕等，应马上到神经内科就诊。
（3）定期体检，如果体检发现颈动脉中、重度狭窄，也要及时到专科就医，如符合手术适应证，可行球囊扩张术、支架置入术或颈动脉内膜剥脱术治疗。治疗后3个月、6个月、1年复查颈动脉超声。
（三）颈动脉大动脉炎性改变
大动脉炎又称为无脉症、动脉炎综合征或缩窄性主动脉炎等，是一种好发于青年女性的动脉非特异性炎性病变，主要累及主动脉及其分支。
图3-5-5 大动脉炎二维和彩色多普勒超声显像
注：a、颈总动脉管壁增厚、结构模糊不清；b、左侧锁骨下动脉管壁明显增厚，管径缩窄，CDFI显示，血流充盈不全。LCCA：左侧颈总动脉，LSA：左侧锁骨下动脉
【大动脉炎报告解读】
超声图像：动脉血管壁弥漫性增厚，呈“被褥状”改变，血管壁结构分界不清，致血管腔内径相对均匀性减小，严重时伴明显狭窄，多普勒超声显示病变动脉的血流形态及频谱相应改变（图3-5-5）。
【影响因素和临床表现】
多数学者认为这是一种自身免疫反应性疾病，具有遗传易感性，常累及育龄期女性。患者可出现头痛、头晕、视力减退等症状。缺血严重的手臂麻木无力、视物模糊或复视、一过性黑矇、卒中、癫痫、偏瘫、晕厥等。颈动脉、桡动脉和肱动脉可出现搏动减弱或消失（无脉征）。
【专家健康指导建议】
内科医生指导下用药，定期超声检查，随访病情变化。
（四）颈部动脉走行迂曲
图3-5-6 颈内动脉走行呈“S”型弯曲（箭头所示）
【颈部动脉走行迂曲报告解读】
二维及彩色多普勒超声显示动脉走行呈“S”“C”或“U”型等扭曲（图3-5-6），部分合并血管狭窄。彩色多普勒超声见血管扭曲处出现涡流或湍流，扭曲处血流速度加快。
【影响因素和临床表现】
颈部动脉扭曲常见于颈总、颈内、颈外及椎动脉起始段过度弯曲。可能因先天发育异常，也可能后天某些因素导致血管迂曲。大部分无明显临床症状，有些因颈部搏动性肿块就诊。少部分有头痛、头晕等症状。
【专家健康指导建议】
颈部动脉扭曲一般无临床症状者，不需担心，有狭窄并引起明显症状者外科就诊。
（五）椎部动脉狭窄和闭塞
椎动脉狭窄和闭塞是引起后循环缺血性脑血管病的重要原因之一，20%～30%的缺血性脑卒中发生在椎-基底动脉系统（后循环缺血），其病死率、致残率显著高于颈内动脉系统。在后循环卒中的致病因素中，椎动脉起始段狭窄性病变所致者占首位，狭窄程度分级见表3-5-2。
表3-5-2 椎动脉狭窄血流参数标准（2009年，首都医科大学宣武医院）
注：PSV为收缩期峰值流速，EDV为舒张期末流速，OR（Origin）为起始段（V1段），IV（intervertebral）为椎间隙段（V2段）
图3-5-7 椎动脉不同程度的狭窄和闭塞
注：a、椎动脉起始段管径相对变细，管腔狭窄小于50%；b、频谱多普勒超声提示局部狭窄处流速相对增快；c、彩色多普勒超声提示椎动脉起始段管径变细，管腔狭窄；d、彩色多普勒超声提示椎动脉起始段管腔重度狭窄，局部呈“五彩”血流；e、频谱多普勒超声提示重度狭窄处峰值流速明显升高达268cm/s；f、箭头示右侧椎动脉近段闭塞，可见周边侧枝向远端供血
【椎动脉狭窄和闭塞报告解读】
超声图像评价狭窄程度是通过测量内径、血流速度、阻力指数及频谱形态综合判定（图3-5-7）：
（1）＜50% 狭窄（轻度狭窄）：二维超声显示管径相对减少，血流速度相对增快，血流频谱尚正常。
（2）50%～69% 狭窄（中度狭窄）：狭窄处血流出现加速度，狭窄远段流速减低但无明显低搏动性血流动力学改变。
（3）70%～99% 狭窄（重度狭窄）：狭窄段管径明显变细，流速升高，狭窄近端流速相对减低，远段流速明显减低，血流频谱呈低搏动性改变。
（4）椎动脉闭塞：二维超声显示椎动脉管腔内充填均质或不均质回声，可见周边侧支向远端供血。
【影响因素和临床表现】
多种原因可导致椎动脉狭窄和闭塞，最常见的病因是动脉粥样硬化。轻度和中度狭窄一般无明显临床症状，重度狭窄和闭塞，会导致不同程度的缺血症状，常见有头晕、走路不稳等后循环缺血症状。
【专家健康指导建议】
（1）在内科医生指导下，养成健康的饮食及生活习惯；配合药物治疗，积极控制危险因素，包括控制血压、血脂、血糖等。
（2）重度狭窄时，可至外科就诊，必要时行球囊扩张术或支架置入术等。
（3）手术治疗后3个月、6个月、1年复查颈动脉超声。
（六）椎动脉生理变异
椎动脉生理变异比较多，最常见的就是发育不对称（一侧椎动脉发育不良）和走行变异。
1．椎动脉发育不对称
【影响因素和临床表现】
椎动脉发育不对称是一种先天发育异常。大部分无明显临床症状，少部分可出现头晕等缺血症状。
【专家健康指导建议】
椎动脉发育不对称无须治疗。
【椎动脉发育不对称报告解读】
超声图像：椎动脉发育不良的诊断标准是一侧椎动脉管径均匀性偏细，管径小于对侧50%以上或管径≤2.5mm者为双侧椎动脉发育不对称。
2．椎动脉走行变异
正常情况下，椎动脉在前斜角肌内侧方起源于锁骨下动脉上缘，垂直进入第六颈椎横突孔上行。但由于胚胎发育异常等原因往往会存在一定的解剖变异，其中最常见的是走行变异。
图3-5-8 右侧椎动脉走行变异
注：右侧椎动脉未经第六颈椎横突孔上行，而是经C4～C5入颈椎横突孔上行
【椎动脉走行变异报告解读】
超声图像：椎动脉未从第6颈椎横突孔上行入颅，而是通过其他颈椎横突孔上行入颅（图3-5-8）。
【影响因素和临床表现】
椎动脉走行变异是一种先天发育异常。一般无明显临床症状，部分患者可出现头晕等缺血症状。
【专家健康指导建议】
椎动脉走行变异无须治疗，但是要注意避免猛转头或颈部按摩，避免压迫或牵拉椎动脉导致椎动脉损伤引起头晕等缺血症状。
（七）锁骨下动脉狭窄和闭塞
图3-5-9 锁骨下动脉不同程度的狭窄和闭塞及不同类型盗血图像
注：a、右侧锁骨下动脉开口处前后壁动脉硬化斑块形成，导致管径变细，管腔狭窄；b、CDFI显示锁骨下动脉狭窄后血流充盈呈“五彩”；c、锁骨下动脉起始段闭塞，管腔内充填低回声，彩色多普勒未探及血流信号；d、锁骨下动脉50%～69%狭窄，同侧椎动脉血流频谱改变，收缩期可见“小切迹”形成；e、锁骨下动脉70%～99%狭窄，同侧椎动脉血流频谱改变，收缩期折返呈“震荡”血流频谱；f、锁骨下动脉起始段闭塞同侧椎动脉血流方向完全逆转
【锁骨下动脉狭窄和闭塞报告解读】
超声图像显示斑块导致锁骨下动脉管腔不同程度变窄至闭塞（图3-5-9a～c），中、重度狭窄及闭塞病变可导致同侧椎动脉出现不同程度的锁骨下动脉盗血征象（正常椎动脉的血流方向与同侧颈总动脉是一致的，当锁骨下动脉出现严重狭窄或闭塞时患侧上肢动脉和椎动脉的血供受阻，血流灌注来源于健侧椎动脉，即锁骨下动脉盗血）。临床分类有3型（图3-5-9d～f），分别为：
（1）隐匿型盗血（I级）：患侧椎动脉血流频谱显示收缩期“切迹”征。
（2）部分型盗血（II级）：患侧椎动脉收缩期血流方向逆转，舒张期血液方向正常，呈现双向“震荡”血流频谱。
（3）完全型盗血（III级）：患侧椎动脉血流方向完全逆转，与同侧颈总动脉血流方向完全相反。
锁骨下动脉狭窄和闭塞是锁骨下动脉粥样硬化病变发展的严重阶段，狭窄程度分级见表3-5-3。
表3-5-3 锁骨下动脉狭窄的诊断标准（2011年，首都医科大学宣武医院）
注：PSV为收缩期峰值流速，EDV为舒张期末流速，OR为起始段（V1段），IV为椎间隙段（V2段）“-”表示无数据
【影响因素和临床表现】
动脉粥样硬化是锁骨下动脉狭窄和闭塞最常见的病因，其次是大动脉炎等炎性病变。轻度和中度狭窄一般无明显临床症状，重度狭窄和闭塞会出现不同程度的缺血症状，常见的表现是上肢运动后疼痛或乏力，也可出现眩晕、复视、眼球震颤、耳鸣甚至是听力损失等椎基底动脉血供不足的表现。测量双侧上肢血压不对称，患侧血压较健侧低。
【专家健康指导建议】
（1）在内科医生指导下，养成健康的饮食及生活习惯；配合药物治疗，积极控制危险因素，包括控制血压、血脂、血糖等。
（2）重度狭窄时建议外科就诊，必要时行球囊扩张术、支架置入术或人造血管搭桥术。
（3）手术治疗后3个月、6个月、1年复查颈动脉超声。
二、脑动脉超声
脑动脉超声包括两种检查方式：经颅彩色多普勒超声（Transcranial Color-duplex Sonography, TCCS）和经颅多普勒超声（Transcranial Doppler, TCD），这两种超声可以无创的检测颅内动脉的血流速度、方向、频谱及音频，互为补充，能较准确地反映脑动脉狭窄、痉挛等病理状态，对评价脑血管狭窄等疾病具有良好的应用价值。
（一）正常脑动脉超声报告解读
正常声像图及报告：通过检查脑血管的血流速度、频谱形态及血管搏动指数（Pulsatility Index，PI，反映血管顺应性或弹性等），综合反映血管状况。
（二）颅内动脉狭窄和闭塞性病变
颅内动脉狭窄和闭塞是造成缺血性脑血管病的一个重要病因，而大脑中动脉狭窄是最常见的颅内动脉狭窄。
【病因和临床表现】
动脉粥样硬化是最常见的病因，其次是见于非特异性血管内膜炎、钩端螺旋体病、先天性脑底动脉环发育异常等。不同程度的狭窄会造成不同的临床体征，如肢体偏瘫、语言障碍、头晕、耳鸣、行走不稳等。
【专家健康指导建议】
（1）积极控制危险因素，控制血压、血脂、血糖等。
（2）在内科医生指导下药物治疗。
（3）中、重度狭窄患者建议6个月、1年复查超声。
【颅内动脉狭窄和闭塞性病变报告解读】
根据颅内动脉各段血流速度、多普勒频谱、血流声频、PI等综合分析，判定血管正常与否，异常者可分为轻度、中度及重度狭窄和闭塞。随着狭窄程度的加重，血流速度增快、声频粗糙伴涡流；严重狭窄处检查时可闻及乐性杂音、远端流速减低伴低搏动改变；部分血管闭塞可出现周边侧支血流代偿。
（三）高阻型脑血流频谱改变
【影响因素及临床表现】
高阻型脑血流频谱改变常见于老年人脑血管阻力增加、脑灌注下降、脑血流量减少等脑血管病理生理改变，常见于被检者脉压差增大。可无症状或出现头晕等脑缺血表现。
【专家健康指导建议】
请患者到内科就诊咨询。
【高阻型脑血流频谱改变报告解读】
颅内动脉峰值血流速度正常，舒张期末流速相对减低，频谱形态改变，血流音频未闻异常，血管搏动指数升高。脑动脉超声检查PI值增高大于1.10（正常PI值0.65～1.10）。
（四）颈部动脉颅外段病变
【影响因素及临床表现】
颈部动脉颅外段的病变最常见于动脉粥样硬化，临床症状与血管狭窄程度及侧支循环代偿相关。颈部动脉重度狭窄时，颅内侧支循环代偿良好，可以无特殊的临床症状或体征；当侧支建立不完善时，常常出现反复脑缺血症状，表现为一过性黑矇、头痛、头晕、行走不稳、偏瘫等临床表现。
【专家健康指导建议】
建议行颈动脉超声检查，判断颈动脉病变程度，至内科就诊。
【颈部动脉颅外段病变报告解读】
颅外颈动脉或椎动脉重度狭窄时，同侧的颅内动脉会出现流速减低，频谱形态改变，血管搏动指数减低，侧支循环开放代偿等改变。TCCS和TCD可以很好地提示颅外段病变。
（五）锁骨下动脉盗血（隐匿型、部分型、完全型）
【影响因素及临床表现】
锁骨下动脉狭窄或闭塞性病变，常见于动脉粥样硬化病变或大动脉炎性病变。常见的临床表现有头晕、眩晕、肌力减退、共济失调等后循环缺血症状，尤其在上肢活动增加时，后循环缺血症状更明显。
【专家健康指导建议】
建议行颈动脉超声检查，判断锁骨下动脉病变程度，至内科就诊。
【锁骨下动脉盗血报告解读】
当锁骨下动脉中、重度狭窄至闭塞时，同侧颅内椎动脉血流频谱形态也会改变，出现不同程度的盗血频谱征象（隐匿型、部分型、完全型），间接提示颅外段锁骨下动脉狭窄病变的程度。