三、知识拓展
（一）射血分数保留的心力衰竭
根据2016年ESC心力衰竭指南推荐，HFpEF的诊断包括以下几个方面：①有心力衰竭的症状和/或体征。②LVEF≥50%。③BNP＞35pg/ml和/或NT-proBNP＞125pg/ml。④至少符合以下1条附加标准：a.有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）；b.舒张功能不全。⑤在不确定的情况下，还应该进行负荷试验或测量左室充盈压是否升高。
（二）超声心动图对左室舒张功能评估
舒张功能障碍指左心室舒张期松弛、充盈或扩张功能异常，无论LVEF是否正常和患者有无症状，是发生HFpEF的危险因素。超声心动图是评估左心室舒张功能的主要方法。2D和彩色多普勒需要注意以下问题：①测量左室的LVEF，识别提示有导致舒张功能不全的疾病表现，例如：左室肥厚和左房增大，提示有高血压病；双房增大，二尖瓣血流频谱异常提示有心房纤颤；节段性室壁运动异常提示有缺血性心脏病。②是否存在二尖瓣和主动脉瓣的结构和功能异常。③需要估计肺动脉压力（收缩压、舒张压和均值），以确定是否存在肺高压。
如果患者临床考虑有心力衰竭，而左室射血分数＞50%，需要测量以下与舒张功能相关的指标：①二尖瓣E/e’值（二尖瓣血流频谱E峰与组织多普勒瓣环平均e’比值）大于14。②组织多普勒室间隔e’速度小于7cm/s或侧壁e’速度小于10cm/s。③TR速度大于2.8m/s；该标准不应该用于严重肺部疾病患者。④左房最大容积指数大于34ml/m2（注意运动员、轻度以上二尖瓣狭窄或关闭不全的患者以及心房颤动患者不适用该标准）。
以上4条中，如果2条以上符合，则视为存在舒张功能不全；如果正好2条，则诊断不确定，如果就1条或者没有，则视为舒张功能正常。
舒张功能不全可被分级为轻（Ⅰ级）至重（Ⅲ级）度（表1）。
表1 舒张功能不全分级
（三）心肌淀粉样变
1.淀粉样变的定义
淀粉样变是一组由遗传、变性和感染等不同因素引起的，因蛋白质分子折叠异常所致的淀粉样物质的沉积综合征，错误折叠的蛋白质聚集成低聚物沉积在组织细胞外、往往导致组织损伤和器官功能障碍。能够导致沉积的前体蛋白有30余种，其中容易累及心脏的是轻链蛋白和转甲状腺素蛋白。轻链型淀粉样变（AL型）：是由恶变前或恶性浆细胞分泌的单克隆免疫球蛋白所致。其中80%左右为原发性淀粉样变所致，10%～15%为多发性骨髓瘤所致，诊断要满足以下5条标准：①具有受累器官的典型临床表现和体征；②血、尿中存在单克隆免疫球蛋白；③组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性（偏振光下可见苹果绿双折光）；④沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫球蛋白轻链沉积；⑤多发性骨髓瘤或其他淋巴浆细胞增殖性疾病需要满足相应的诊断条件，否则就要考虑原发性淀粉样变。
2.何时考虑有心肌淀粉样变的可能
淀粉样变通常是系统性疾病，多个组织器官均可受累，因此是个善于模仿的疾病，正因为如此，才容易导致诊断的延迟，出现以下“reg flag”表现时，临床心内科医师要警惕淀粉样变累及心肌的可能：①不明原因的左室肥厚（没有高血压或者肥厚程度与高血压临床情况不符，没有主动脉瓣狭窄，均匀肥厚伴舒张功能重度减低）；②疑诊肥厚型心肌病但在60岁后才起病或者同时有浸润的表现如心包积液、房室传导阻滞、房间隔以及房室瓣的增厚；③左心室肥厚伴心电图低电压或者不匹配；④进行性难治性心衰或不明原因多浆膜腔积液；⑤既往高血压者血压正常化或进行性血压降低；⑥左室肥厚伴肌钙蛋白持续升高。
除了心脏方面的“reg flag”外，由于轻链型淀粉样变是系统性疾病，因此还会有一些其他系统的表现需要引起注意：心衰表现+左室肥厚同时合并周围神经病变，合并出血（特别是眶周出血），合并中等量以上尿蛋白等。
3.诊断
超声心动图表现有：左室腔大小正常，左室收缩功能早期往往正常，晚期则降低。心室壁增厚，心肌呈强反射的粗颗粒状，室间隔、左右室壁、房间隔、乳头肌和心脏瓣膜都可增厚，也常见心房扩大，以及小到中等量心包积液。舒张功能往往有严重受损。结合心电图R波（无高电压甚至低电压），会提高诊断心肌淀粉样变的敏感性和特异性。
此外，心脏磁共振对于淀粉样变诊断也有重要提示作用，包括出现晚期钆增强（LGE），经典表现是内膜下LGE，但也可以表现为心肌内片状或者弥漫室壁内的LGE；不遵循任何特定的冠状动脉分布。也可见于右心室和心房壁新的技术，如T1 Mapping可以显示细胞外容量的明显增加，结合左室壁肥厚，高度提示心肌淀粉样变。
AL型淀粉样变最终诊断需要依靠组织活检，典型病理改变为刚果红染色阳性，且在偏光显微镜下产生苹果绿色双折射现象。检测到淀粉样物质后，下一步需要使用免疫组化染色或者蛋白质谱分析以确定淀粉样原纤维的蛋白质成分。
4.AL型心肌淀粉样变的预后
心肌肌钙蛋白、心肌细胞坏死标记物和B型钠尿肽（BNP）作为心肌功能障碍的敏感标记物，在原发性淀粉样中具有预后意义。梅奥2012年分期包括 3 个危险因素：肌钙蛋白 T（I）≥0.025（0.08）μg/L，NT-proBNP≥1 800ng/L，血清游离轻链差值（dFLC）≥180mg/L。按照危险因素数目将患者分成：1期，无危险因素；2期，1个危险因素；3期，2个危险因素；4期，3个危险因素。生存期分别为94.1个月、40.3个月、14个月以及5.8个月。
AL型淀粉样变治疗强调以血液学缓解为基础，继而实现脏器功能缓解。治疗需以快速抑制单克隆浆细胞从而减少其产生的蛋白前体为目标，达到完全缓解（CR）或较好的部分缓解（VGPR）。研究显示，获得血液学CR以及VGPR的患者能实现更好的脏器功能缓解，获得80%～90%的3年总体生存率。