七、髋关节造影技术

髋关节造影是指通过向髋关节内注射X线对比剂来显示髋关节内形态结构的有创检查方法。相比于普通X线片能提供更多髋关节内的软组织等信息，有利于制订治疗方案。

（一）操作方法

对于3个月至1岁的婴儿通常在全身麻醉下进行，大龄儿童可以在镇静剂辅助下进行。常规需要按无菌手术准备，需要的材料包括：1根18号或者20号腰部穿刺针、1支20ml注射器、留置针及造影剂（注入时需用生理盐水按1：1稀释）。可选择的穿刺点较多，包括前外侧、外侧、下方和内收肌入路。当穿刺针进入关节腔时有落空感，但必须要在X线透视下确认，确认方法可以向关节腔内注入约0.1ml造影剂，若造影剂自针尖弥散则表示穿刺针进入关节腔，若造影剂在针尖聚集则表示穿刺针位于组织内。确认穿刺针在关节腔内后，缓慢注入2～3ml造影剂，直到股骨头和髋臼的轮廓全部显示清楚，同时活动髋关节有利于造影剂均匀扩散。摄片的位置包括髋关节前后位、外展位、内旋伸直位及屈髋90°外展位。一般并发症较少见，可能会出现造影剂过敏、感染及神经血管损伤等。

（二）正常髋关节造影图像

在婴幼儿髋关节造影的图像中，髋关节大部分依然是软骨，髋臼外侧缘尚未发育成熟。造影剂在股骨头表面和髋臼之间会形成一薄层高密度影。盂唇位于关节囊内，并形成一三角形造影缺损凸入关节腔内。关节囊紧密包裹股骨头和股骨颈，无松弛扩大。髋关节间隙约1.0～1.5mm。关节盂唇软骨呈三角形，上唇的三角尖指向外上方，下唇的三角尖端指向外下方，且均与骨性髋臼上、下缘弧形曲线连续。

（三）DDH关节造影图像

DDH关节造影的目的在于研究股骨头与髋臼的解剖关系、髋关节稳定性、阻挡复位的结构以及可能导致股骨头缺血的危险因素。首先，我们需要评估髋臼的倾斜度、形状、髋臼内是否有软组织或圆韧带阻挡。盂唇可能外翻或者被股骨头推入髋臼，下方的横韧带可能形成阻挡。关节囊松弛、肥厚、粘连，使得股骨头进入髋臼的通道缩小。在X线造影过程中，可以在手法复位的同时动态观察髋关节复位的程度和稳定性，来评估髋关节脱位情况。

（四）DDH复位后造影评价标准

脱位的髋关节闭合复位后关节造影应该显示中心型复位，股骨头位于盂唇下方，髋关节位于Ramsey安全区时，股骨头位于髋臼内。有三个预测髋关节复位成功的要素：股骨近端干骺端位于H线以下；股骨头软骨水平半径的2/3位于P线内侧；股骨头复位于盂唇外侧边缘的下方。

（五）DDH关节造影的分级方法

1.Tonnis分级

Tonnis分级根据髋关节严格的中立位X线片中盂唇形态和股骨头位置分为四级（图4-10）。

Ⅰ级：股骨头外侧脱位不超过髋臼顶骨性边缘宽度的2/3；盂唇外翻但仍然覆盖股骨头。

Ⅱ级：股骨头外侧脱位不超过髋臼顶骨性边缘宽度的2/3，在垂直方向未超过软骨边缘高度的1/3。盂唇：a：较薄、外翻但仍然覆盖股骨头；b：短、圆、皱褶或者变形。

Ⅲ级：股骨头向外上脱位超过髋臼上方骨性边缘高度的1/3。盂唇：a：薄、外翻但仍然覆盖股骨头；b：短、圆、轻度内翻变形。

Ⅳ级：股骨头完全脱位，盂唇或者狭窄的关节囊与髋臼分离。盂唇：a：垂直悬挂常伴有关节囊向内卷入；b：大而向内翻入髋臼，阻挡关节复位。

2.leveuf和Bertrand分级

leveuf和Bertrand认为只有当盂唇和股骨头夹在股骨头和髋臼之间时才叫脱位。若股骨头仍然有髋臼或者盂唇覆盖称为中间阶段。其他的称为半脱位。

3.Howorth、Mitchell、Dorr、Dunn分级

上述这些作者描述了髋关节造影的分级标准（图4-11）。

0级正常髋关节。

Ⅰ级：由于关节囊松弛引起髋关节不稳定或者半脱位，盂唇、髋臼轻度变形，经手法复位可将股骨头复位进入髋臼。

Ⅱ级髋关节半脱位，股骨头向外上脱位对髋臼边缘形成压迹，盂唇和髋臼边缘变形，股骨头还没有移动到盂唇和关节囊附着处的上方。

Ⅲ级髋关节完全脱位，股骨头脱出髋臼外，将盂唇向后内侧推挤。