九、新生儿期的诊断（0～3个月）

髋关节脱位的描述可以追溯到古希腊时代希波克拉底的记录中。但直到20世纪上半叶，DDH的早期诊断和治疗仍没有明显进展。直到1948年，意大利小儿科医师Ortolani发明了早期诊断髋关节脱位的体征Ortolani征，才使早期诊断DDH变得可行。随后，英格兰的Barlow在1962年设计了Barlow检查法，用于早期诊断髋关节不稳定。20世纪30至80年代，髋关节X线造影和X线片是诊断髋关节脱位的标准影像学方法，髋关节造影存在有创性，操作较复杂，婴儿无法自主配合，而X线片又不能显示婴儿软骨性的股骨头，使得DDH的早期筛查及诊断变得困难。1978年Graf超声技术的出现克服了X线的某些缺点，使早期诊断DDH变得简单、准确，其可重复操作、无创、无放射性使得Graf超声一直沿用至今。

（一）临床表现

1.详细询问病史

接诊时，要仔细询问家属直系亲属中有无DDH家族史，患儿子宫内体位、是否臀产位、妊娠次数、有无羊水过少、有无使用襁褓。国内报道新生儿DDH的发病率约为3.8‰，国外报道新生儿DDH的发病率为3‰～11‰，女孩发病率约为男孩的5倍，右侧比左侧多，双侧比左侧多。一项国内的调查显示，家族中上代患有DDH的，其下代患DDH的概率为36%，孪生姐妹均发病的概率为5%～6%。尽管臀位分娩在所有分娩方式中仅占3%～4%，但臀位分娩发生DDH的概率高达30%。此外，第一胎、羊水过少，尤其是并发其他畸形（斜颈、跖骨内收）可能提示有宫内挤压病史，容易因为胎儿时期髋关节受挤压而造成DDH。部分地区出生后使用襁褓包裹新生儿的方法，使得双髋关节处于伸直位，也可能增加DDH的发病率。

2.外观

如果患儿只存在轻度的DDH而未出现脱位，仅从外观上看没有明显异常。当髋关节脱位时，可出现臀纹或者腿纹不对称（图4-12），患者下肢短缩，内收肌紧张。新生儿期可能无法扪及内收肌紧张，一般到2～3月龄时，内收肌才会出现紧张、挛缩。当双髋脱位时，可能出现双侧臀纹或者腿纹对称性改变，双下肢可能等长。此外髋关节脱位可能合并斜颈、跖骨内收、跟骨外翻、马蹄足等畸形。

图4-12　臀纹和腿纹不对称的外观表现

3.Ortolani试验

Ortolani试验是检查3个月以内婴儿髋关节脱位的主要体格检查方法。检查前，尽量保持患儿安静，仰卧位，屈髋、屈膝90°，检查者双手放于患儿膝关节周围，拇指位于大腿内侧，示指和中指位于大转子部，双侧同时轻柔地外展大腿，同时示指将大转子向内上方按压，可以感觉到股骨头滑入髋臼内的弹跳感，称为Ortolani征阳性（图4-13）。新生儿髋关节脱位进行此检查时可能没有明显的弹跳感，需要特别注意。

图4-13　Ortolani试验

4.Barlow试验

Barlow试验是检查3个月以内婴儿髋关节稳定性的主要体格检查方法。检查前，保持患儿安静、放松，患儿仰卧位，屈髋90°，完全屈膝，检查者中指置于大转子，拇指按压于小转子，沿股骨长轴方向施加向后的力量，可以感觉股骨头从髋臼后缘滑出，撤消拇指和股骨长轴方向的力量，股骨头又自动回到髋臼内，这称之为Barlow试验阳性（图4-14）。需要注意的是此项检查的假阳性率很低，假阴性率较高，需要结合其他检查确诊。

图4-14　Barlow试验

（二）X线表现

新生儿的股骨头为软骨，一般生后4～7个月股骨头骨化中心才开始出现，所以0～3个月的婴儿行X线检查无法显示股骨头，目前主要的筛查和诊断方式还是髋关节超声。但是仍可以通过测量X线片上的指标来评估有无髋关节脱位。通过在骨盆正位上描绘H线和P线，可以评估股骨近端干骺端与P线之间的关系，当股骨近端干骺端与P线相交时，髋关节发育正常，当位于P线外时，髋关节存在发育不良、半脱位或脱位。1岁以内患儿髋臼指数＜30°，若髋臼指数＞30°，考虑髋关节发育不良或髋关节脱位。可以通过将患儿双股骨外展45°、内旋25°拍摄Von Rosen体位的X线片，正常情况下股骨干轴线延长线通过髋臼外上缘，髋关节脱位的情况下延长线通过髂前上棘，甚至高于骶骨。

（三）超声表现

髋关节超声为筛查、诊断6个月以下婴儿DDH的主要检查方法。常用的超声技术为Graf超声技术。超声对软骨性的股骨头和髋臼成像良好，通过选取特定的标准平面，对骨性髋臼和软骨髋臼的观察测量，可以测量出α角和β角。Graf超声将髋关节分为四种类型。Ⅰ型：发育良好的髋关节，α角≥60°；Ⅱ型：髋臼骨化延迟，DDH，43°≤α角＜60°；Ⅲ型和Ⅳ型：髋关节存在半脱位或脱位，α角＜43°。