一、概述
头痛（head ache）是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕骨粗隆连线以上的疼痛，即是指额、顶、颞及枕部的疼痛，是临床常见的急诊症状。发病在两周以内者，称急性头痛。
（一）鉴别诊断思路
1.头痛的病因（表6-1）
表6-1 头痛的常见病因
2.头痛的发病机制
头痛是由于颅内外痛敏结构受到刺激所致。当这些对疼痛敏感的结构受到外伤、炎症、血管扩张、颅内压变化、肿瘤压迫、变态反应、急性中毒、代谢异常、内分泌紊乱和自主神经功能失调等刺激或影响时，即可引起头痛。
3.问诊要点
（1）发病情况：
急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧、持续头痛，并有不同程度的意识障碍而无发热者，多见于颅内血管性疾病及脑外伤。长期、反复发作性头痛或搏动性头痛，多见于血管性头痛或神经官能症。慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状多见于颅内占位性病变。青壮年慢性头痛，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛或称肌紧张性头痛。
（2）头痛的部位：
了解头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外有助于病因判断。
（3）头痛的时间：
部分头痛可发生在特定的时间，如丛集性头痛常在夜间发生；女性偏头痛常与月经周期有关；颅内占位性病变在清晨加重；鼻窦炎的头痛常在早晨或上午；眼源性可见于长时间阅读后发生头痛；神经症性头痛无固定时间。
（4）头痛的程度与性质：
头痛的程度分为轻、中、重，但一般与病情的严重性并不一致。
（5）伴随症状：
伴剧烈呕吐见于颅内压增高；伴脑膜刺激征者见于脑膜炎或蛛网膜下腔出血；伴眩晕见于椎-基底动脉供血不足、小脑肿瘤；伴发热多见于颅内或全身性感染性疾病；伴视力障碍者多见于青光眼、脑肿瘤；伴癫痫发作者多见于脑血管畸形、脑内寄生虫病、脑肿瘤；伴失眠、焦虑、抑郁可见于紧张型头痛及神经功能性头痛；慢性进行性头痛伴表情呆滞、情绪淡漠或表现欣快感多见于额叶肿瘤。
（6）加重、减轻头痛的因素：
咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身等导致头痛加剧者多见于颅内高压、颅内感染、血管性及脑肿瘤性头痛；颈部运动加剧者见于颈肌急性炎症。直立时可缓解见于丛集性头痛；活动、按摩颈肌而逐渐缓解者见于慢性颈肌痉挛性所致的头痛。偏头痛患者服用麦角胺后头痛常迅速缓解。
（7）其他：
有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史、手术史、月经史、职业特点，以及毒物接触史、治疗经过及疗效等。
4.体格检查
许多内脏和系统的疾病可引起头痛，需做全面的体格检查。
5.辅助检查
根据病情和条件选择。
（1）常规：血液、尿液、肝、肾功能检查、血电解质及其他必要的生化检查。行腰穿、颅内压监测及脑脊液常规、生化、细胞学、病理学检查，为感染性疾病或脑出血提供线索；
（2）脑电图：有助于对头痛性癫痫、颅内占位性病变的诊断；
（3）影像学检查：如颅骨X线平片、颈椎X线平片、头颅CT、MRI等检查对颅内肿瘤、脑血管病、脑寄生虫病、脑脓肿等疾病有很大的帮助；
（4）经颅多普勒超声、脑血管造影等明确血管病变位置有一定的辅助作用。
（二）鉴别诊断
头痛可见于多种疾病，大多无特异性。诊断中必须详细询问病史，了解患者的情绪、睡眠和职业、服药史、中毒史及家族史等，进行全面仔细的体格检查和必要的辅助检查。2008年美国急诊医师学会对急性头痛进行以下四种分类：
1.Ⅰ类
继发于危重病，需急诊鉴别及治疗，如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑膜炎及脑肿瘤伴颅内压升高等。
2.Ⅱ类
继发于危重病，如脑肿瘤不伴颅内压升高，不需急诊鉴别与治疗。
3.Ⅲ类
一般良性和可逆性的继发病，如鼻窦炎、高血压或腰椎穿刺后头痛等。
4.Ⅳ类
原发性头痛综合征，包括偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛。
相关链接
国际头痛协会在2013年推出国际头痛分类第3版（ICHD3-beta版）共分为5层。分为原发性头痛、继发性头痛或两者共存情况。原发性头痛包括偏头痛、紧张型头痛、三叉神经自主神经性头痛及其他原发性头痛。继发性头痛包括缘于头颈创伤或损伤的头痛、缘于颅或颈部血管性疾病的头痛、缘于颅内非血管性疾病的头痛、缘于物质或物质戒断的头痛、缘于感染的头痛、缘于内环境紊乱的头痛、缘于颅骨、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、嘴或其他颅面部结构疾患的头或面痛及缘于精神疾患的头痛。
（三）急诊处理
1.病因治疗
对Ⅰ类头痛患者，应针对病因进行急诊治疗；Ⅱ类头痛可择期进行病因治疗；Ⅲ类头痛中继发于高血压的患者，可在急诊室进行紧急降压治疗。
急诊处理和治疗原发病：
（1）如为上呼吸道感染所致，给予解热镇痛剂，如非甾体抗炎药（NSAID）。
（2）颅内高压者给予脱水、利尿剂；低颅压者，静脉补充低渗液。
（3）高血压性头痛应积极进行降压治疗。
（4）感染性头痛针对病原进行积极的抗感染治疗。
（5）颅内肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿应手术治疗。
（6）耳鼻喉科疾病所致头痛应作相应的专科积极治疗。
（7）对焦虑烦躁者可酌情加用镇静剂，对抑郁表现者加用抗抑郁剂。
（8）扩张性头痛给予麦角胺；松弛收缩的肌肉给予按摩、热疗、痛点普鲁卡因封闭等；表浅神经痛可采用封闭治疗。
2.对症治疗
对Ⅲ、Ⅳ类头痛的大多数患者可采取对症治疗。①对头痛不太严重的患者，可用不成瘾的镇痛药；②对头痛剧烈、持续时间长者，选用非麻醉性镇痛药加用镇静药。
3.常见头痛的处理
（1）偏头痛：
详见本节“偏头痛”。
（2）丛集性头痛：
发作时使用麦角胺咖啡因，或醋酸泼尼松。
（3）颈性偏头痛：
颈椎牵引，同时服用扩张血管药或活血化瘀中药，常服用尼莫地平、醋酸泼尼松，或封闭星状神经节，治疗并存的颈胸神经根炎。保守治疗无效而症状严重者，可考虑做手术治疗。
（4）肌收缩性头痛：
按摩、热敷、电兴奋疗法及服用镇静剂。
（5）神经炎头痛：
可行穴位封闭。也可口服卡马西平或苯妥英钠治疗。对颈椎增生引起的枕大神经痛应加用颈椎牵引。
急性头痛诊治流程见图6-1。
图6-1 急性头痛诊治流程图
CRP.C反应蛋白；MRI.磁共振成像；MRA.磁共振血管成像；CT.计算机体层摄影；CTA.计算机体层血管成像；RCVS.脑血管收缩综合征；PRES.可逆性后部脑性综合征。