一六 防己地黄汤
【原 文】
《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》防己地黄汤：治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。
防己地黄汤方：防己一分 桂枝三分 防风三分 甘草一分
上四味，以酒一杯，浸之一宿，绞取汁；生地黄二斤，
咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁；更绞地黄汁，和，分再服。
【病 机】
血热阴虚，风阻经络（或风扰心神）。
【功 用】
滋阴凉血，祛风通络（或祛风安神）。
【临床应用】
主要用于风湿或类风湿关节炎、失眠等病症。
（一）历节病
病例1.张某，女，49岁，农民，洛阳市人。病历号：16070016。2016年7月4日初诊。
主 诉｜ 全身关节肿痛半个月。
现病史｜ 双侧肘、膝、踝、手指关节肿（不红）、热、痛，伴发热不恶寒半月（37.9～39.5℃）。2016年7月1日在医院检查示：血沉130mm/h（参考值0～20mm/h）；超敏C反应蛋白188.58mg/L（参考值0～20mg/L）；类风湿因子、抗链球菌溶血素O均正常。二便饮食尚可，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
辨 病｜ 历节病。
辨 证｜ 防己地黄汤合麻杏苡甘汤证。
处 方｜ 桂枝20g，防己20g，防风10g，生地黄40g，麻黄10g，杏仁10g，生薏苡仁30g，甘草15g，生姜3片，大枣5枚。7剂，每日1剂，每剂煎两次，每次煎半小时。
2016年7月13日二诊：服上方后，体温最高时39℃，昨日37.7℃，关节痛减，另时有荨麻疹。
处 方｜ 桂枝20g，防己20g，防风10g，生地黄50g，知母30g，生石膏30g，麻黄10g，杏仁10g，生薏苡仁30g，甘草15g，生姜3片，大枣5枚。7剂。
2016年8月3日三诊：已不发热，关节痛再减，右足踝仍肿。上方加炒苍术15g，黄柏12g。14剂。
2016年8月10日四诊：上方尚有7剂未服，因他事来郑，前来就诊。未再发热，关节肿痛大减。
处 方｜ 生地黄50g，桂枝20g，防己10g，防风10g，知母30g，生石膏30g，麻黄10g，杏仁10g，生薏苡仁30g，炒苍术15g，黄柏12g，甘草15g。10剂。
其后患者未来复诊，2017年2月12日电话随访，言其服中药后诸症消失，未再发。
病例2.韦某，男，48岁，干部，郑州市人。于2009年10月30日初诊。
主 诉｜ 右手关节红肿热痛3天。
现病史｜ 患者3天前突然出现右手红肿热痛，逐渐肿至肘关节，1天前在河南省人民医院诊断为风湿性关节炎，因患者对多种抗生素过敏而求治于中医。症如前述，便秘，体温正常，舌质红，苔薄黄燥，脉滑数。
辨 病｜ 热痹（风湿性关节炎）。
辨 证｜ 防己地黄汤合白虎桂枝汤证。
处 方｜ 生地黄40g，防风10g，防己20g，桂枝10g，知母30g，生石膏30g，金银花30g，玄参20g，甘草15g。6剂，每日1剂，每剂煎两次，每次煎半小时。
2009年11月5日二诊：肿消大半，仍有热痛感，继服上方，6剂而愈。
病例3.李某，男，72岁，退休教师，郑州市人。病历号：16090098。2016年9月12日初诊。
主 诉｜ 腰部及四肢关节疼痛近1年。
现病史｜ 患者2015年2月16日因颈肩部剧痛，双肩关节疼痛，双膝、腰部疼痛，阵发性心悸胸闷，住院治疗，检查：HLA-B27（+）；血沉27mm/h（参考值＜20.00mm/h）；C反应蛋白12.47mg/L（参考值＜10.00mg/L）；类风湿因子（-）；抗链球菌溶血素O（-）；心电图：频发房性期前收缩、完全性右束支传导阻滞。经中西药物治疗病情缓解而出院。2016年8月3日，诸症复发又入院治疗。入院诊断：强直性脊柱炎，冠心病，高血压。化验检查：HLA-B27（+）；血沉104.00mm/h（参考值＜20.00mm/h）；C反应蛋白33.87mg/L（参考值＜10.00mg/L）。住院期间请余会诊，刻诊：颈肩部疼痛；拉直双臂、锁骨下则疼痛加重，左侧为甚。颈椎、双肩关节活动受限，不能上举、屈伸，双膝、腰部疼痛，关节疼痛处发热，不红肿，足踝肿痛，汗出，便秘，舌质红，苔黄，脉弦滑。
辨 病｜ 历节病（强直性脊柱炎）。
辨 证｜ 防己地黄汤合防己黄芪汤、白虎桂枝汤证。
处 方｜ 黄芪60g，白术20g，防己20g，桂枝20g，生地黄30g，防风10g，知母30g，生石膏30g，青风藤30g，甘草15g。7剂，每日1剂，每剂煎两次，每次煎半小时。
2016年10月10日二诊：诸症大减，大便仍干。
处 方｜ 黄芪60g，白术20g，防己20g，桂枝20g，生地黄60g，防风12g，知母30g，生薏苡仁30g，青风藤30g，甘草12g。10剂。
2016年10月21日三诊：诸症基本消失，续服上方15剂巩固疗效。
后于2016年12月27日，电话随访，言其服中药后，诸症未再反复。
按 上述3例均属热痹范畴，均用防己地黄汤治之，例1以发热、关节肿痛为主，故合麻杏苡甘汤；例2以局部红肿热痛为主，故合白虎桂枝汤加金银花、玄参；例3以颈肩腰膝汗出、足踝肿为主，故合防己黄芪汤、白虎桂枝汤。它们的辨证要点是：患处疼痛发热或红肿热痛，便秘，舌质红。关于方中之生地黄，《本经》：主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤除寒热积聚，除痹。说明生地黄不仅能滋阴凉血，还能除痹通经。另据《中药大辞典》干地黄：【临床报道】“①治疗风湿、类风湿关节炎取干地黄3两……试治风湿性关节炎12例……类风湿关节炎11例”疗效较好，并说“据观察，地黄具有抗炎作用……与肾上腺皮质激素有相似之处”。
（二）不寐（失眠）
病例1.张某，男，68岁，退休干部，郑州市人。于2005年4月14日初诊。
主 诉｜ 失眠15年。
现病史｜ 失眠，每晚服艾司唑仑4片，可睡1个多小时。刻诊：烦躁失眠，便秘，舌质红乏津，苔薄少，脉浮。
辨 病｜ 不寐（失眠）。
辨 证｜ 防己地黄汤合酸枣仁汤证。
处 方｜ 生地黄60g，防风10g，防己10g，桂枝3g，知母20g，川芎10g，茯苓12g，炒酸枣仁12g，竹茹20g，夜交藤30g，甘草15g，小麦30g，大枣5枚。7剂，每日1剂，每剂煎两次，每次煎半小时。嘱其逐渐减少艾司唑仑用量。
2005年4月20日二诊：艾司唑仑减至2片，可睡4小时，大便每日1次，续服上方20剂，并减停艾司唑仑，睡眠基本正常。
病例2.李某，男，37岁，工人，河南柘城人。2012年10月6日初诊。
主 诉｜ 失眠、抑郁半年。
现病史｜ 因失眠、焦虑或抑郁或无故发笑半年，在当地某医院诊为抑郁症，用西药利培酮等治疗3个月，症状减轻，但因肝功能异常而停服西药。刻诊：失眠（每晚睡3小时左右）心烦，或焦虑不安，或心情抑郁，记忆力下降，头昏，大便干，舌质红，苔薄白，脉弦数。
辨 病｜ 不寐（失眠）。
辨 证｜ 防己地黄汤合酸枣仁汤证。
处 方｜ 生地黄40g，桂枝10g，防风10g，防己10g，知母20g，云苓15g，川芎10g，炒酸枣仁12g，制远志10g，栀子10g，淡豆豉20g，淮小麦30g，甘草15g，大枣5枚。20剂，每日1剂，每剂煎两次，每次煎半小时。
2012年11月2日二诊：前症大减，化验肝功能较前好转，上方加柴胡12g，黄芩10g，黄连6g。60剂。此后其家人来看病，云服上方后诸症消失，已正常工作。
病例3.翟某，女，65岁，退休干部，郑州市人。病历号：15010217。于2015年1月19日初诊。
主 诉｜ 失眠、多梦伴双下肢麻木4年。
现病史｜ 患糖尿病20年，近4年出现失眠，多梦，耳鸣，双下肢麻木。2个月前因左膝关节疼痛行人工膝关节置换术，其后失眠加重。刻诊：失眠（每晚仅睡2小时），多梦，双侧耳鸣，便秘（3～4天1次），小便、饮食尚可，双下肢麻木，左膝关节以下肿痛（平时注射胰岛素加口服降糖西药，血糖控制在8mmol/L），舌质红，苔薄白乏津，脉弦。先按气血瘀滞用经验方三合汤加减。
处 方｜ 当归15g，川芎10g，白芍20g，苍术30g，茯苓15g，泽泻30g，紫苏叶12g，木瓜12g，大腹皮12g，黄芪60g，防己12g，葛根30g，金银花20g，玄参20g，黄连10g。10剂，每日1剂，每剂煎两次，每次煎半小时。
2015年3月13日二诊：服上方后下肢麻木及肿痛均减轻，但失眠多梦及耳鸣不减，大便干，2天1次，舌脉同前。
辨 证｜ 改为防己地黄汤合酸枣仁汤证。
处 方｜ 生地黄60g，桂枝10g，防己10g，防风10g，知母30g，炒酸枣仁15g，川芎10g，淮小麦30g，夜交藤30g，当归15g，黄连10g，甘草10g。7剂。
2015年3月20日三诊：每晚能睡5个小时，耳鸣亦减，仍多梦，大便仍2天1次。上方生地黄加至80g，另加柴胡12g，黄芩10g，川楝子12g。10剂。
2015年3月30日四诊：失眠、多梦、耳鸣均愈，下肢麻木也较前减轻，大便每日1次。再服三诊方10剂巩固疗效。
按 防己地黄汤《备急千金要方》所载之“治言语狂错，眼目霍霍，或言见鬼，精神昏乱。”及《金匮》防己地黄汤条文所述，都说明该方是治疗精神神经方面病症的方剂。《诸病源候论》卷二《风病诸候·风狂病候》：“狂病者，由风邪入并于阳所为也。风邪入血，使人阴阳二气虚实不调，若一实一虚，则令血气相并，气并于阳，则为狂发，或欲走，或自高贤，称神圣是也。”上述3例虽均未出现狂躁，但失眠较重，病机均为血热阴虚，风扰心神，故均用防己地黄汤合酸枣仁汤加减。例3因合并糖尿病神经病变的下肢麻木，故初诊用余常用治疗糖尿病神经病变的三合汤加减，但失眠不减，说明药不对症，故二诊即改为防己地黄汤合酸枣仁汤加味，终使诸症消失。