一七 桂枝芍药知母汤
【原 文】
《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》八、诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
桂枝芍药知母汤方：桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二两（炮）
上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
【病 机】
风寒湿痹阻筋骨关节，化热伤阴。
【功 用】
祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。
【临床应用】
主要用于类风湿关节炎。
（一）历节病（类风湿关节炎）
病例1.赵某，女，25岁，职员，河南驻马店人。病历号：14100276。于2014年10月20日初诊。
主 诉｜ 双手指关节疼痛2月。
现病史｜ 患者2个月前出现双手指关节疼痛，于2014年8月4日于某医院检查：抗环瓜氨酸肽抗体118.72RU/ml（参考值0～20RU/ml），类风湿因子IgM 230.94IU/ml（参考值0～20IU/ml），类风湿因子IgG、类风湿因子IgA均正常。诊断为类风湿关节炎，在该院用中药治疗效果欠佳。刻诊：双手指关节肿痛热，左肩痛、畏寒，大便稍干、日1次，舌质红，苔薄黄，脉弦。
辨 病｜ 历节病（类风湿关节炎）。
辨 证｜ 桂枝芍药知母汤合防己地黄汤证。
处 方｜ 桂枝30g，白芍30g，麻黄10g，白术15g，知母30g，制附子10g，生地黄30g，黄芪60g，防己20g，防风10g，青风藤30g，甘草20g，生姜10g，大枣5枚。15剂，每日1剂，每剂煎两次，每次久煎1小时。
2014年11月5日二诊：症平稳（肿痛轻但不显著，亦无不适）。续服上方加制附子至12g。10剂。
2014年11月25日三诊：手指关节肿痛热、肩冷痛均明显减轻，但便溏每日1次，上方生地黄减至20g，继服20剂。
后以上方间断服药至2015年3月19日，症状基本消失。查：抗环瓜氨酸肽抗体：50.52RU/ml（参考值0～20RU/ml），类风湿因子IgM 40.90IU/ml（参考值0～20IU/ml）；类风湿因子IgG、类风湿因子IgA均正常。再服2014年11月25日方20剂。因症状消失，但怕复发，又于2016年5月16日查：类风湿因子IgM、IgG、IgA，抗环瓜氨酸肽抗体，血沉，C反应蛋白，均正常。又取2014年11月25日方20剂以巩固疗效。
病例2.王某，女，40岁，河南西平县人。病历号：18040116。2018年4月16日初诊。
主 诉｜ 双手指、膝关节疼痛近1年。
现病史｜ 患者因双手指、双膝关节疼痛于2017年2月在当地县医院诊断为类风湿关节炎，用中西药物后，疼痛缓解，停服西药后，疼痛发作同前。刻诊：晨僵，双手指、双膝关节疼痛，遇冷加重，大便溏泻，每日3次，舌质淡，苔薄白滑，脉沉弦。
辨 病｜ 历节病（类风湿关节炎）。
辨 证｜ 桂枝芍药知母汤证。
处 方｜ 桂枝20g，白芍20g，麻黄10g，白术15g，知母20g，制附子12g，防风10g，细辛10g，炙甘草15g，生姜10g，大枣5枚。12剂，每日1剂，每剂煎两次，每次久煎1小时。
2018年5月3日二诊：诸症稍减，再服上方12剂。
2018年5月15日三诊：晨僵，双手指、双膝关节疼痛大减，大便每日1次，但易汗出。上方加黄芪60g，防己20g，青风藤30g。14剂。
此方服至2018年8月25日，诸症消失而停药。2019年5月20日带其母亲来看病时，言其去年服中药后类风湿未再反复，检查类风湿因子、血沉均正常，表示感谢。
病例3.全某，女，64岁，医务工作者，郑州市人。病历号：16100136。2016年10月26日初诊。
主 诉｜ 周身关节游走性疼痛伴间断性发热1个月。
现病史｜ 患者1个月前出现周身关节游走性疼痛伴间断性发热，今查：血沉54.4mm/h；类风湿因子1170IU/ml；C反应蛋白21.1mg/L；抗环瓜氨酸肽抗体定量118.78RU/ml（参考值0～25RU/ml）；抗核抗体核颗粒型（1∶320）+核均质型（1∶320）；免疫球蛋白A（IgA）5.66g/L。诊断为类风湿关节炎。刻诊：周身关节疼痛，痛处扪之热，但关节怕冷，晨僵，体温37.2℃，口干，饮食、二便尚可，舌质正红，舌上津润无苔，脉沉弦。
辨 病｜ 历节病（类风湿关节炎）。
辨 证｜ 柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证。
处 方｜ 柴胡30g，黄芩10g，桂枝30g，干姜12g，天花粉20g，当归15g，川芎10g，白芍30g，白术15g，茯苓15g，泽泻15g，甘草20g，知母20g，生姜20g，大枣5枚。7剂，每日1剂，每剂煎两次，每次煎半小时。
2016年11月2日二诊：服上方疼痛加重，改为桂枝芍药知母汤证。
处 方｜ 桂枝30g，白芍30g，知母30g，麻黄10g，制附子15g，细辛10g，防己20g，青风藤30g，生地黄20g，甘草20g，生姜10g，大枣5枚。5剂。
2016年11月7日三诊：关节疼痛稍减，体温正常。
处 方｜ 桂枝30g，白芍30g，知母30g，麻黄10g，制附子15g，细辛10g，防己20g，青风藤30g，生地黄40g，生石膏30g，杏仁10g，薏苡仁30g，甘草20g，生姜10g，大枣5枚。10剂。
上方一直间断服至2017年6月9日，患者于2017年5月31日检查：类风湿因子347IU/ml；C反应蛋白3.37mg/L；血沉16.5mm/h。除晨僵外，关节疼痛基本消失，未再发热，舌质正红，苔薄白，脉沉弦。续服上方30剂。其后仍以上方加减间断服至2018年11月6日，并赴海南居住，关节疼痛未再反复。
病例4.白某，女，47岁，郑州市人。病历号：16120140。2016年12月20日初诊。
主 诉｜ 全身疼痛1年半。
现病史｜ 患者1年半前在健身房锻炼，汗出受风后致全身疼痛，今年夏季又在地下室受潮湿而疼痛加重，当时在医院诊断为类风湿关节炎，用中药效欠佳。刻诊：双手指遇冷水疼痛，背困痛，足踝肿痛，头怕风且感头脑不清醒，下肢冷，易汗出，乏力，饮食、二便可，舌质淡红，苔薄白滑，脉沉紧。
辨 病｜ 历节病（类风湿关节炎）。
辨 证｜ 桂枝芍药知母汤证。
处 方｜ 桂枝20g，白芍20g，知母20g，麻黄10g，制附子12g，细辛6g，防己20g，白术20g，青风藤30g，黄芪60g，葛根30g，石菖蒲15g，甘草15g，生姜10g，大枣5枚。12剂，每日1剂，每剂煎两次，每次久煎1小时。
2017年1月4日二诊：前症均减，再服上方14剂。
此后续服上方至2017年2月8日，医院检查结果：类风湿因子476IU/ml（参考值0～40IU/ml）；血沉22mm/h（参考值0～20mm/h）。其后仍以上方加减间断服至2018年12月13日，诸症消失，化验结果正常而停药。
按 以上4例均是类风湿关节炎患者，基本方均是桂枝芍药知母汤，例1因有化热之象（如关节肿痛热、舌质红等），故合防己地黄汤加青风藤；例2寒湿重（如便溏、关节遇冷痛甚、舌质淡等），故加细辛，后又加黄芪、防己、青风藤等；例3舌质正红，舌上津润无苔，关节痛处怕冷，但扪之热，低热，口干等化热之象，故合防己地黄汤、麻杏苡甘汤加减；例4伴头恶风且感头脑不清醒，汗出，足踝肿痛，故合黄芪防己汤加青风藤、葛根、石菖蒲等。青风藤所含青藤碱，对类风湿有一定疗效，故方中往往加用之。总之余所治的类风湿均未达到骨节变形的程度，虽然治疗时间较长，但对消除症状、化验指标阴转、阻止病情发展等方面，疗效尚属满意。
（二）痢后鹤膝风
黄某，女，38岁，农民，河南偃师人。1987年7月15日初诊。
主 诉｜ 双膝关节肿痛不红3天。
现病史｜ 患者半月前先病结膜炎，续得痢疾，均经治疗而愈。3天前出现双膝关节肿痛不红，食欲不振，泛泛欲呕，舌质正红，苔白腻，脉沉弦。
辨 病｜ 痢后鹤膝风（痢疾后综合征）。
辨 证｜ 桂枝芍药知母汤证。
处 方｜ 桂枝15g，白芍15g，知母12g，麻黄10g，苍术20g，防风10g，制附子15g，甘草6g，生姜15g，生薏苡仁30g，防己30g。
5剂，每日1剂，每剂煎两次，每次久煎1小时。服后肿消痛止而愈。
按 痢疾后综合征也称肠病后类风湿、结膜-尿道-滑膜综合征，其病因及发病机制至今仍不甚清楚，临床上以结膜炎、尿道炎和关节炎为特征。清·陈修园《时方妙用》卷四“鹤膝风：胫细而膝肿是也。为风寒湿三气合痹于膝而成，初起发热头痛，宜五积散，痢后变成者，亦宜之”。可知陈氏诊治过该病。本案有结膜炎和关节炎，虽无尿道炎，也可诊为痢疾后综合征（痢疾后膝关节肿痛并非都是“鹤膝风”）。本案为湿热之邪未尽，流注筋骨关节之历节病，刻下热邪甚微，而寒湿颇盛，法当温阳祛寒，除湿清热，故用桂枝芍药知母汤加生薏苡仁、防己以治之，由于病程短，方证相符，故5剂而病愈。