07　妄想性障碍1例

一、病例介绍

患者男性，1939年出生，大学文化，退休工程师，已婚。

患者从年轻时喜欢捡拾废品如：搪瓷罐，水龙头，水桶，废铁，废铝等物品，然后放在单位实验室角落归类，退休后捡拾废品放在家里，并进行分类：如将螺母、电线、电容分类存放，每种物品均要根据不同的形状、颜色、用途归类，反复操作，始终没有将家里捡拾的废品归好类。

2008年6月份（69岁）发现左手拇指处出现一圈皮肤蜕皮、发痒，认为是脚气传染，反复用“脚气水”洗左手，直至洗破皮肤，仍认为没有完全杀死病菌，后来用刀子划开皮肤把“脚气水”渗进皮肤，认为那样更能杀死细菌，等皮肤稍微长好一些肉芽组织，认为那就是细菌增生，用刀再次划开倒入“脚气水”导致皮肤出现感染，同年在北京协和医院皮肤科诊断“湿疹”，予以药膏对症治疗无明显好转。

2009年皮肤病逐渐发展到左侧前臂，患者坚信是“根霉菌”感染所致，反复用刀划开表层皮肤用“脚气水”冲洗，把捡回的塑料袋剪成小条包扎，家人劝解无效。

2013年初患者开始专注于研究怎么根治“根霉菌”，同时收集很多废旧的包装袋、螺母、废旧电池等，家属只要整理患者的物品，患者便大发雷霆，甚至动手打骂妻子，认为家人不支持自己的研究，导致一家人无法正常的生活。2013年5月患者逐渐出现烧开水忘记关煤气，出门时忘记关门，上厕所后忘记关水龙头等情况。患者有时从外面回家不等到家就尿裤子，有几次排便在裤子里，家属建议换衣服、洗澡，患者仅换衣服但是不洗澡。

患者既往有高血压病史11年，血压最高时达180/100mmHg，服用“早上苯磺酸氨氯地平片5mg”血压控制在120/80mmHg左右。糖尿病史2年，最高空腹血糖15mmol/L，餐后24mmol/L，未服药，以饮食调整。1965年有过苯中毒，全身无力，口唇青紫，无意识丧失等症状，当时被单位送至朝阳医院治疗，1天后完全恢复正常，否认遗留后遗症。

【个人史】

仅知大学毕业后从事化工工作，工作能力强，与妻子共同生活，夫妻感情一般，育1子1女。饮酒史11年，2008年之前饮白酒（50度左右）每天60ml，中午和晚上饮酒，每次饮40ml后出现兴奋、话多，有一次喝完酒与妻子吵架用斧子砸门。2008年后认为饮白酒伤害身体改饮黄酒（21度），酒后有时出现话多、兴奋，但是再多饮一点就会出现不语、睡觉。对酒没有渴求，不饮时无震颤、焦虑等症状。性格固执，追求完美，事业心强。喜欢收集一些废旧物品，喜欢自行研究东西。

【家族史】

无异常。

【查体】

双手、前臂大面积皮肤湿疹，皮肤颜色较深，未见溃破。存在缺齿。神经系统查体：伸舌稍左偏。余未见明显阳性体征。

2013年7月首次住北京回龙观医院治疗。

【住院时精神检查】

意识清楚，定向力正常，见到医生主动讲述：自己有糖尿病，皮肤病应该是并发症，西医做各种检查未发现菌群，诊断湿疹，治疗没效果，实则是根霉菌感染，根霉菌是近20年来发现的一种真菌，感染深达真皮层下，镜检不易检到，洗澡时根霉菌会顺水流扩散传播到正常皮肤，尤其担心洗澡时会传到眼睛和别的地方，因此才不洗澡。每天用刀、镊子将表皮挖掉，形成小洞穴，用中药泡，再将自己买的治疗根霉菌药膏涂上，这样才能达到治疗效果。来到医院后，因洗澡和不能治疗，已造成根霉菌感染扩大（患者用手比画深约2cm左右，实际湿疹有好转）。在家里有尿裤子现象，因为自己患糖尿病，有尿频尿急，有尿往家赶时控制不住了，在电梯中尿裤子，到家没带钥匙进不去，等老伴回来时外裤已风干，因此换了内裤，未换外裤，不是故意那么做的。患者认为捡的电池、电线、废塑料都可以在自己的研究中再利用，自己是学习化工的，喜欢研究这方面，已列了十几项可行性的研究项目，今后要逐步研究，用自己所剩不多的时间为国家做贡献。目前废电池再充电利用研究未成功，已经准备放弃。有时因沉浸在科研中，把烧的水忘了，造成烧干锅，为了避免烧干锅现象，买了电水壶，自动断电，因此未再发生。针对发脾气：诉老伴有反应性妄想症，经常发脾气，摔碗等，自己以前经常为家庭忍辱负重，躲到姐姐家躲避一段时间再回家，现在自己年龄大，不想再躲避，她发脾气我也发脾气，她摔碗我比她摔得还大，她砸我的门我就将她的门砸坏。患者注意力集中，记忆力及智能活动未见明显异常。情感适切，未见冲动等行为。

【辅助检查】

①实验室检查：三酰甘油（TG）2.90mmol/L，总胆固醇（CHO）6.47mmol/L，血糖（GLU）9.79mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。尿常规：糖定性强阳性（+4）。甲状腺功能正常。梅毒螺旋体IgG抗体、HIV均阴性；②其他：红外线热成像和脑血流图提示焦虑、偏执可能性大。③神经心理测查：明尼苏达多项人格测验（MMPI）心理状态中度异常，精神病性障碍54.99%。智力测查IQ 93分。记忆测查MQ 94分。简易智能精神状态检测量表（MMSE）28分。蒙特利尔认知评估（MOCA）26分。④头颅CT：脑萎缩。

【诊断思考】

病史以及检查提供多组症状，每一组症状都相互联系，但又不是很紧密，影响医生临床判断。患者存在明显的人格缺陷、认知问题、思维障碍问题、饮酒问题以及强迫动作等，诊断痴呆？精神分裂症？酒依赖？强迫症？人格障碍？还是妄想性障碍？还是正常的皮肤病问题？这些问题一直困扰临床医生，因此在2013年11月22日提请全院查房，共同制定诊断、治疗方案。

二、讨论

1.湿疹

患者湿疹诊断是存在的，但是患者由于手指皮肤病问题，予以特别关注，逐步出现思维问题，行为问题，从此引发情绪问题，影响家人正常的生活，目前超出皮肤病的范围，属于精神疾病范围。

2.痴呆

符合此诊断的临床表现：经常忘记关煤气，出门时忘记关门，上厕所后忘记关水龙头，尿裤子，有几次排便在裤子里，家属建议换衣服、洗澡，患者换衣服但是不洗澡等等。加之出现异常的行为，结合头部影像学检查提示脑萎缩。以上表现看似比较符合痴呆状态的诊断，但是仔细分析，患者言语功能好，反应快，对既往事情能清晰回忆，尤其讲述自己比较关注研究，会忘记一些事情，就像烧水等，但是能想一些应对办法，比如买电水壶等。患者思维逻辑推理比较好，对过去一些事情、入院后的一些治疗等能清楚回忆，结合认知检查IQ：93分，MQ：94分，MMSE：28分。MOCA：26分。头颅磁共振：脑萎缩，海马2度萎缩，脑白质1度萎缩，皮层3度萎缩。海马萎缩2度对于75岁的患者没有明显的病理意义。痴呆状态的诊断需要符合：认知功能下降（以记忆、智能受损比较明显），认知功能障碍导致社会功能下降，伴有精神和行为障碍。患者目前记忆、智能正常（C），社会功能受损不是由于认知功能下降所致（A），存在精神和行为症状（B），综合分析痴呆诊断的A/C不符合，因此虽然目前患者存在认知功能缺损但达不到痴呆状态的诊断，因此可以暂时不考虑。

3.酒依赖

患者饮酒11年，固定的饮酒模式，酒后出现情绪变化，行为异常。饮酒的模式家属不能接受，饮酒后出现骂人，砸东西等变化，但是饮酒量没有增加，饮酒模式没有变化，对酒没有强烈的渴望和冲动感，对饮酒的行为模式没有达到难以自控，没有出现生理戒断症状等，因此达不到酒依赖的诊断，但是可以构成酒精有害使用诊断，因此诊断：酒精有害使用。

4.精神分裂症

患者存在对皮肤病的错误认知，认为是“根霉菌”感染，自行研究各种治疗方法，坚持认为没有治疗效果，此症状达到妄想，由此围绕治疗“根霉菌”产生一系列行为问题。以上看似比较符合精神分裂症表现，患者认为皮肤病是“根霉菌”引起的，曾经到协和医院以及很多皮肤病医院做过相应的检查并没有打消患者的念头，并坚信存在“根霉菌”，而且存在去根除“根霉菌”行为，存在很多行为变化。患者有没有出现夸大自己症状的表现？可能的解释为有些患者会出现故意夸大自己的疾病症状，目的是为了让医生为难，医生做不出相应的诊断后，患者感到满足，至于这种疾病是否能治好，患者不去关心。“根霉菌”确实存在，并且的确有皮肤病损的特征，家属介绍可能是糖尿病伴随的湿疹，无论是患者自己治疗的还是湿疹的发展始终是存在的，并且患者曾经也正规的求治中医、西医，患者坚信是“根霉菌”的感染，从来没有扩大、从来没有变过，患者所有症状都是围绕皮肤病展开的，甚至问及患者以后发展成什么样子？患者不认为以后会长成肿瘤、怪胎等，仅仅认为会导致败血症，还是属于医学范畴，因此判断患者妄想的荒谬程度不高。所以根据DSM-Ⅳ中明确提出妄想存在荒谬就可以诊断精神分裂症。但是此患者荒谬度不够，因此可以排除。

5.强迫症

患者存在反复整理物品，反复治疗皮肤病，情绪问题，行为问题，妄想症状，性格偏执，认知损害等方面问题，根据DSM-5最新诊断标准：患者比较符合强迫以及相关障碍的标准，此诊断经过修改之后，强迫症状可以伴有精神病性症状，可以伴有自知力缺损。患者主要以强迫性动作为主，继发出一系列的情绪，行为，妄想等方面的问题。但是ICD-10疾病诊断标准提及强迫症主要是以强迫症状或强迫动作为主，由此引起痛苦或妨碍活动，未提及出现精神病性症状，自知力是完整的，因此可以排除。

6.人格改变

患者的性格固执、主观、敏感、猜疑、好强等，感染“根霉菌”后，性格特点更加突出，由此而对家人产生困扰，因此我们判断患者存在人格改变症状。

7.妄想性障碍

以上对患者妄想的分析，确定妄想不荒谬，患者具有固执、主观、敏感、猜疑、好强等特征，在检查过程中我们发现患者的情感反应、情感互动比较好，同时能很快捕捉到言语的、非言语的信息，患者能做出比较直接而且是恰当的反应，在家里除了患者对自己“根霉菌”比较执着之外能正常购物、照顾自己生活，证明患者社会功能受损不是很严重，因此综合以上诊断为妄想性障碍。我们知道此病通常起病于中老年期，男性的起病年龄要早于女性15~20年，国内缺乏流行病学资料，国外估计在总人群中妄想性障碍终生患病率为0.05%~1%。Copeland的一项研究估计老年人中妄想性障碍的发病率大约为1.56/10 000。此病发展缓慢，多不为周围人所觉察，逐渐发展为一种或一整套相互关联的妄想，此病例就突出说明这一点，最初家属认为是皮肤病，之后缓慢发展。此妄想一般很持久，有时持续终生。此类妄想比较固定并具有一定现实性。治疗上抗精神病药物可以起到镇静作用、缓解妄想、预防激越冲动行为的作用，但药物治疗最大的障碍是患者不依从。推荐非典型抗精神病药作为首选，常见的非典型抗精神病药物：氯氮平、奥氮平、利培酮、阿立哌唑、喹硫平、帕利哌酮缓释片等，心理治疗对妄想的作用不佳。此病程具有持续性，有的可终生不愈，但老年期后由于体力与精力日趋衰退，症状可有所缓解。

8.治疗思考

考虑到患者诊断为妄想性障碍，酒精有害使用，人格改变。我们尝试给予奥氮平治疗，增加到每晚7.5mg后，患者犯困，行走不稳，但是对怎么根治“根霉菌”的想法没有丝毫松动，再次将奥氮平减至每晚5mg，犯困好转，行走正常，妄想改善不明显，情绪不再冲动，经数次家庭心理治疗后，患者和妻子、子女关系有缓和，能安静和家人交流自己关于治疗“根霉菌”的想法，但是没有让此想法去除。同时针对患者酒后出现的行为问题进行健康教育，建议患者戒酒，也要求家属共同配合控制患者的饮酒行为。

9.随访

2014年7月份门诊复诊，患者坚持服用奥氮平5mg/d，自我感受比较以前好多了，尤其是情绪方面，没那么容易激动，能冷静下来思考一些问题，能静下来和家属交流自己的想法，回家几个月没有饮酒，没有不舒服，不愿再饮酒，愿意接受医生的建议，但是还是想花时间研究“怎么根治根霉菌，一定要把它攻克”。

2015年11月电话随访，家属反映患者与治疗前比较已经好转了80%左右，很满意，最近半年能坚持每周服奥氮平1片（5mg），患者认识到服药后情绪好多了，和家人关系也改善了，最近一年每月坚持和家人外出旅游，一个月当中有2~3天时间研究关于“怎么治疗根霉菌”，其余时间看看书，出去散散步，和家人聊聊天，最近1年没有用刀子等物品伤害自己身体行为。患者反映：“我和过去相比好多了，但是还想找到治疗根霉菌的方法。吃奥氮平对自己帮助还是非常大，现在感觉家庭生活还是比较温暖，很高兴和儿子、女儿一起出去旅游”。

跟踪随访我们发现药物结合心理治疗还是很有效果，但妄想性障碍的治疗是一个漫长的综合治疗的过程，小剂量的药物、家庭治疗、个别心理治疗及随访观察每一个环节都很重要。

（病例提供：蔡海鹏、尚　兰、李　娟、杨甫德，北京回龙观医院）

点评

老年患者出现的精神症状往往纷繁复杂，涉及到的精神功能领域众多，如可能同时在感知、思维、情感、意志行为、认知功能出现问题。既可能与既往的人格特点相联系，也可能与近期的社会心理事件相关。有时候无法用单一诊断概况患者的全貌，并列诊断也是一个选项。但问题多，并不意味着在处置时就要眉毛胡子一把抓，这样既达不到预期效果，还很可能因为治疗措施过于激进，给老年患者带来额外的伤害。解决主要问题，或缓解突出矛盾，常常是处置老年期精神障碍的合宜之选。本病例中的患者，在人格特征下形成的偏执妄想，持续时间长，根深蒂固，治疗代价高昂。但是相对于偏执观念，家属对患者酒后出现的冲动行为更为关切，治疗重心也理应对此更加倾斜。

（点评专家：于　欣，北京大学第六医院）

参考文献

［1］COPELAND JR，DEWEY ME，SCOTT A，et al. Schizophrenia and delusion disorder in older age：community prevalence，incidence，comorbidity and outcome［J］. Schizophr Bull，1998，24（1）：153-161.

［2］于欣，田运华，沈渔邨.老年期妄想状态的临床分析［J］. 中国心理卫生杂志，1997，11（6）：355-356.