08　精神分裂症还是强迫症？

一、病例介绍

患者男性，20岁，未婚，大学二年级在读学生。

2005年（11岁，读五年级）开始出现异常行为：走路要固定路线，从哪条路去就要从哪条路回。如果不走一样的路线就觉得心烦、不安。认为如果自己不走原路，自己的世界就会发生改变，别人对自己的态度会改变。看电视节目或听广播时，会大喊大叫，有时伴随着头部发胀感，大约要持续十几分钟才缓解。觉得有隐形人跟踪自己，自己心里的想法没有说出来也会被别人知道。一直坚持上学，学习成绩没有明显受影响。

2011年8月21日，患者首次在深圳市康宁医院门诊就诊，考虑“情绪障碍、注意障碍”，服用3个月舍曲林100mg/d及哌甲酯20mg/d，效果不明显。2012年7月5日至25日，患者首次在某精神病院住院，诊断“焦虑症、强迫症”，服用奥氮平7.5mg/d、帕罗西汀50mg/d、氯硝西泮片4mg/d，稍好转出院。出院后能坚持学习。2013年2月28日至4月5日，患者第二次在当地医院住院，诊断“精神分裂症、强迫症”，服用奥氮平7.5mg/d、帕罗西汀50mg/d、氯硝西泮4mg/d，联合MECT治疗12次，好转出院。出院后继续学业，并考上大学。之后在当地门诊更换为氨磺必利片1 600mg/d、氯米帕明片100mg/d、丙戊酸钠缓释片1 500mg/d。看电视时不会再喊叫，但是仍有走固定路线现象，仍觉得心里想法被知道。近半年患者自觉记忆力下降明显，自称“一个单词我试着写了1 000遍，但是过了20分钟，我就记不起了”，有时撞头、扬言要自杀等。本次在家人劝说下来住院。

【入院精神检查】

接触主动，交谈合作，对答切题，思路清晰。称自己主要存在3个问题：强迫症，被洞悉感和记性不好。第一，关于强迫症：患者称主要是走原路，自称如果自己不走原路就会认为自己的世界会发生改变，别人对自己的态度也会改变，不会坏的东西会坏掉，自己的注意力、体力会改变。患者称知道这些是自己想象出来的，实际上不会改变，但又说服不了自己。内心感觉痛苦。患者称自己在越不熟悉的地方，强迫走原路的情况越不明显。大部分时间要走回原路心里才舒服，否则会很焦虑。没有服药的时候自己会通过以下3种方法缓解症状：①分散注意力；②强迫自己遗忘，等待时间让它慢慢淡化；③还有就是在极度焦虑、非常难受崩溃的时候，会大喊大叫。第二，关于被洞悉感：自称这要从11岁左右的事情说起，当时自己去一个店里买“包心丸”，店主有好几个月没做了，有段时间自己天天去问有没有“包心丸”。直到有一天有了，自己却只买了1个，老板说“怎么只买1个”，因此感觉会被报复。觉得老板会派隐形人跟踪，回到家里总感觉有隐形人会挤进来，因此在开门时会叫“喂、喂”，把那几个人叫出去。当时觉得卖“包心丸”的老板知道自己心里的想法，后来逐渐觉得很多人都知道自己心里的想法，认为别人是通过高科技手段（只有自己或自己家人不知道的高科技）知道的，不过是半信半疑。现在觉得，自己心里在讲别人坏话的时候，被讲的人会知道自己心里的想法，起初是通过高科技手段知道，后来泛化到直接就知道。第三，询问患者关于记性不好的证据时，其称自己记不住人名及长相。问及患者昨晚吃了什么东西，其称“不记得”。患者诉自己想要去记的东西记不住，不经意的事情又能记住。问及叫喊的原因，称在3种情况下发生：①遇到不能解决的问题；②强迫很焦虑的时候；③有“内心被洞悉感”的时候。整个交谈过程中患者情绪稳定，情感反应适切。有求治愿望，自知力部分存在。

二、讨论

1.诊断

ICD-10精神分裂症诊断标准里，列出了从a~h的症状。“诊断要点”要求“存在属于上述a~d中至少1个（如不甚明确常需2个或多个症状），或e~h中来自至少2组症状群中的十分明确的症状”。对于这位患者的诊断，部分医师的意见认为：患者存在“被洞悉体验”和“被跟踪感”，符合ICD-10精神分裂症的诊断标准。且患者的强迫症状不典型，自述走原路线的情况在陌生地方不明显。虽多年来社会功能无明显受损，未发展出其他的精神病性症状，但原因在于一直使用大量的抗精神病药物治疗，故精神病性症状不突出。

更多医师意见认为：患者以强迫症状起病，起病初期伴有叫喊吵闹。后来在一定的事件诱发出现“别人知道自己的想法”的症状，考虑此症状是强迫思维，依据：①有一定的诱发事件，觉得别人知道自己的想法，此后反复去想这种感觉，症状有强迫思维的特点；②考虑症状未达到妄想程度，患者自述开始只是怀疑，在网上查资料，才认为叫被洞悉感，认为科学上是不可能，但又说服不了自己；③足量或超剂量的多种抗精神病药物治疗及MECT未能消除此症状；④有一定的自知力；⑤若为被洞悉感，系特征性分裂症症状，较难解释迁延多年的情况下未出现其他明确的精神病性症状。也难以解释患者青少年起病，却保持相对完好的社会功能，无明显精神衰退的表现。考虑患者以强迫症状为核心表现，按ICD-10的标准，诊断考虑“强迫性障碍”。为何患者的强迫症状不典型，仅局限于反复走原路，并没有泛化到其他的强迫症状？笔者认为患者起病于儿童时期，行为具有一定的刻板性，如得知小店数月没有售卖“包心丸”，仍每日询问。可能其本身在神经系统发育方面的问题导致强迫症状的不典型。为何患者的精神病性症状持续时间短，社会功能亦保持良好呢？笔者认为，儿童时期的精神病性症状不稳定，有时带有幻想色彩。患者精神病性症状的出现与一定的生活事件有关，带有境遇性、情境性和想象性，故没有持续和泛化。

2.治疗

除了抗强迫药物的足量足疗程治疗，针对强迫的仪式性动作，可采用暴露疗法、认知疗法。针对患者的家庭环境及人际交往问题，可采用社交技能训练和家庭心理治疗。

3.关于强迫症状、强迫性障碍与精神分裂症之间关系的反思

强迫症状常出现在强迫性障碍中，也可作为精神分裂症的一个症状出现。2015年，Focseneanu等发表的文章中提到，12%的精神分裂症患者共病强迫性障碍，比一般人群比例更高，而30%的精神分裂症患者伴有强迫症状。有研究认为，这一现象可归纳为一种具有特殊的神经心理特征和临床过程的特定临床实体，即“分裂—强迫”群。

多数研究证实，强迫性障碍和强迫谱系障碍患者都有前额叶功能活动、中枢神经生化递质方面的异常，并先后提出5-羟色胺功能异常和多巴胺/5-羟色胺功能异常两个假说。而精神分裂症也被认为与神经发育障碍相关，包括额叶皮层下环路的结构和功能异常。有随访研究报道，部分患者疾病早期表现为强迫症状，以后诊断为精神分裂症。这些病例的特点是病情发展缓慢，病程迁延。强迫性障碍与精神分裂症在相同解剖结构区域的功能异常、基因表达异常，可能是造成临床症状部分重叠，两者难以鉴别的部分原因。

Bottas等提出，对于有着强迫和分裂两种症状表达的亚型患者，有集中的证据表明，可能存在特定的神经生物学障碍的模式。未来的研究应该区分：①只出现在精神病情况下的明显的强迫症状；②只发生在精神分裂症前驱阶段的强迫症状；③抗精神病药物导致的强迫性障碍；④与精神分裂症并发的强迫性障碍。

对于本病例中的患者，虽然目前主要以强迫症状为核心表现，但仍应加强随访，观察其未来的转归。

（病例提供：顾　雯，深圳市康宁医院）

点评

无论是强迫性障碍与精神分裂症，还是强迫症状与精神病性症状之间，常常具有纵横交错的关系。两种疾病或两种症状，可能存在一些共通的生物学基础。而临床上，也由于患者表达不清晰或者医生对症状的理解不深入，有时难以确定症状的性质。

在本例患者起病初期，“必须要走固定路线的行为”是否为典型的强迫行为？“别人知道自己的想法”是否为典型的强迫思维？除此之外，“被隐形人跟踪”是否也可以被强迫症状来解释？除了强迫与妄想，我们还要注意多疑症状，多疑未达妄想，但也应与强迫之间划分清楚。多疑的人会有不确定，但一般不因这种不确定感而痛苦，令其痛苦的多是多疑的事件。强迫的人也会有不确定，令其痛苦的恰恰是这种不确定感。但这种简单的区分，常常会因为患者的复杂性而不适用。

在本例患者入院精神检查中，对于“内心被洞悉感”的描述已经符合妄想。没有器质性障碍和情感障碍的证据。此时，根据等级诊断的原则，考虑患者应诊断为精神分裂症、分裂性障碍和妄想性障碍大类中的某一种。作者在讨论中提及“患者自述开始只是怀疑，在网上查资料，才认为叫被洞悉感，认为科学上是不可能，但又说服不了自己”。如果的确如此，应在病例中进行相应描述，以作为症状鉴别的依据。而患者的另一主诉“记忆下降”，是精神症状的表现还是治疗的不良反应之一，也要进一步澄清。因此，对于本患者的重点是，到底有什么症状，究竟是不是精神病性症状。对于精神病理学的讨论，是临床诊断的基础。如果不能确定这一点，后续的讨论都是模糊不清的。

我们无法用治疗结局来反推是否为某一种疾病，因此“足量或超剂量的多种抗精神病药物治疗及MECT未能消除此症状”并非是强迫性障碍的诊断依据。“自知力是否存在”也不能作为诊断依据。我们凭靠的应该是对症状的深入把握，根据患者整体精神状态的判断来进行正确诊断。

精神分裂症患者在发病之前，常常会经历一段前驱期，持续1~5年。期间表现为不典型的焦虑抑郁、认知功能下降、阴性症状、多疑、类强迫、片段幻觉等。目前，研究者称这种状态的患者为“超高危人群”。这部分人群并不都会转变为精神分裂症，其中有一部分后期会表现为典型情感障碍或其他精神障碍。因此，我们尚不能预判这些人群的结局。在随访过程中，如果考虑为强迫性障碍，应按照强迫性障碍的治疗原则给予充分治疗。如果考虑为精神分裂症，则按照精神分裂症的治疗原则给予充分治疗。如果确实诊断不清，可以与患者和家属协商后对症治疗、严密监测。

（点评专家：蒲城城，北京大学第六医院）

参考文献

［1］FOCSENEANU BE，DOBRESCU I，MARIAN G，et al. Neurological soft signs in early stage of schizophrenia associated with obsessive-compulsive disorder［J］. J Med Life，2015，8（Spec Issue）：74-81.

［2］CRINO R，SLADE T，ANDREWS G. The changing prevalence and severity of obsessivecompulsive disorder criteria from DSM-III to DSM-Ⅳ［J］. Am J Psychiatry，2005，162（5）：876-882.

［3］DE HAAN L，STERK B，WOUTERS L，et al. The 5-year course of obsessive-compulsive symptoms and obsessive-compulsive disorder in first-episode schizophrenia［J］. Schizophr Bull，2013，39（1）：151-160.

［4］SWETS M，DEKKER J，VAN EMMERIK K，et al. The obsessive compulsive spectrum in schizophrenia，a meta-analysis and meta-regression exploring prevalence rates［J］. Schizophrenia Research，2014，152（1-2）：458-468.

［5］POYUROVSKY M，ZOHAR J，GLICK I，et al. Obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia：implications for future psychiatric classifications［J］. Compr Psychiatry，2012，53（5）：480-483.

［6］TIBBO P，WARNEKE L. Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia：epidemiologic and biologic overlap［J］. J Psychiatry Neurosci，1999，24（1）：15-24.

［7］GROSS-ISSEROFFR，HERMESH H，ZOHAR J，et al. Neuroimaging communality between schizophrenia and obsessive compulsive disorder：a putative basis for schizo-obsessive disorder？［J］. World J Biol Psychiatry，2003，4（3）：129-134.

［8］BARKUS E，STIRLING J，HOPKINS R，et al. The presence of neurological soft signs along the psychosis proneness continuum［J］. Schizophr Bull，2006，32（3）：573-577.

［9］Chan RC，Wang Y，Zhao Q，et al. Neurological soft signs in individuals with schizotypal personality features［J］. Aust N Z J Psychiatry，2010，44（9）：800-804.

［10］CHEN EY，HUI CL，CHAN RC，et al. A 3-year prospective study of neurological soft signs in first-episode schizophrenia［J］. Schizophr Res，2005，75（1）：45-54.

［11］SCHEFFER RE. Abnormal neurological signs at the onset of psychosis［J］. Schizophr Res，2004，70（1）：19-26.

［12］ZABALA A，ROBLES O，PARELLADA M，et al. Neurological soft signs in adolescents with first episode psychosis［J］. Eur Psychiatry，2006，21（5）：283-287.

［13］BUCHANAN RW，HEINRICHS DW. The Neurological Evaluation Scale（NES）：a structured instrument for the assessment of neurological signs in schizophrenia［J］. Psychiatry Res，1989，27（3）：335-350.

［14］BOTTAS A，COOKE RG，RICHTER MA. Comorbidity and pathophysiology of obsessivecompulsive disorder in schizophrenia：Is there evidence for a schizo-obsessive subtype of schizophrenia？［J］. J Psychiatry Neurosci，2005，30（3）：187-193.