经水先期而来乍多

原文

经水先期而来乍多，乃气虚血燥，宜【加增四物汤】。

当归三钱　生地二钱　白芍一钱五分　川芎五分　香附一钱五分　陈皮　柴胡各五分　黑栀　丹皮各一钱

水煎服。

或气虚阳陷者，宜【升阳补中汤】（即补中益气汤）加白芍二钱、半夏一钱，倍加升麻五分。

释义

月经提前来潮且经量较多，是因为气虚血燥所致，宜加增四物汤。

如因为气虚阳陷所致月经提前来潮而经量较多，宜升阳补中汤（即补中益气汤）加白芍二钱、半夏一钱，升麻用量加倍。

病因病机分析

本病以“经水先期而来乍多”为主症，属于月经病“月经先期”之范畴。月经先期是指月经周期提前7天以上，甚至10余日一行，连续2个周期以上。月经先期属于以周期异常为主要表现的月经病，病因病机主要为气虚和血热。气虚则统摄无权，冲任不固；血热则热扰冲任，伤及胞宫，血海不宁。两者均可使月经先期而致，并常伴有月经量多。根据条文描述及所选用方药，以方测证，推断本证属气血虚弱为本，肝郁化热为标之虚实错杂之证。患者体质素弱，脾肾之气虚弱。气虚则统摄功能减弱，气不摄血，则血必因之外溢而出血，月经先期而至伴量多。另，女子以肝为先天，若情志抑郁，愤怒伤肝，肝气郁结，郁久化热，热扰冲任，迫血下行，亦可导致月经先期且月经量多。根据其所选用药物，推测其临床表现当有月经先期，量多，经色深红，质稠，经行不畅，或有血块，小腹或胀痛，或隐痛，烦躁易怒，口苦咽干，舌红，苔薄黄，脉弦数。

方义分析

加增四物汤全方九味药，由四物汤加香附、陈皮、柴胡、黑栀子、牡丹皮组成。方中以四物汤为主方，补气生血。血为气之母，血虚之下，焉有完气？血虚则气虚，终致气血俱虚，故治宜补气生血。且血虚日久，临证处方以补血为主，补气徐徐图之。陈皮理气健脾；柴胡和解表里，疏肝解郁。气为血之帅，在补血药中加入行气药，气行则血行，使补血药补而不滞。栀子清热、泻火、凉血，若取其祛心胸内热，用黑栀子，兼其止血之效。牡丹皮清热凉血，活血化瘀。方中用清热凉血之生地黄、黑栀子、牡丹皮，疏肝理气之柴胡，甚合肝郁血热之病机。

升阳补中汤全方共十味药。补中益气汤为补气名方。方中黄芪味甘微温，入脾、肺经，补中益气，升阳固表，故为君药；人参、炙甘草、白术，补气健脾，为臣药。当归养血和营，协人参、黄芪补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，共为佐使。炙甘草调和诸药为使药。倍加升麻，可见气虚之重已见下陷之证。白芍养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳，既可缓诸补气药之燥性，亦可缓血燥。半夏燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，以缓解患者胃肠道反应。

历代古书沿革

历代古籍关于月经先期多有记载。如宋代《妇人大全良方·调经门》指出，本病是由于“过于阳则前期而来”；《普济本事方·妇人诸疾》提出“阳气乘阴，则血流散溢”。明代《万氏妇人科·调经章》为月经先期作为一个病证开创了先例；《景岳全书·妇人规》提出气虚不摄也是导致月经先期的重要发病机制。清代《傅青主女科·调经》提出本病根据经血量的多少以辨血热证之虚实，对四物汤、补中益气汤治疗月经先期均有记载。元·朱丹溪《丹溪心法·妇人》中应用四物汤治疗月经先期，而明·薛立斋《女科撮要》则应用补中益气汤治疗月经先期。

［1］《丹溪心法·妇人》，“经水不及期而来者，血热也，四物加黄连……四物汤治冲任虚损，月水不调，脐腹㽲痛。当归、川芎、芍药、熟地黄（等分）。上以水煎服，加减于后……经候过多，本方去熟地黄，加生地黄，或只加黄芩、白术”。

［2］《女科撮要》，“先期而至……血分有热者，加味四物汤；劳役火动者，补中益气汤”。

病案举例

张某，女，30岁，2011年5月20日初诊。

主诉：月经提前8～10天，已1年有余。

现病史：末次月经2011年5月10日。该患者1年前无诱因出现月经提前8～10天，量多，色淡红，质清稀，伴面色萎黄，神疲乏力，气短懒言，脘腹胀满，食后尤甚，腰膝酸软，便溏，食少纳呆，睡眠正常。既往健康。月经史：14岁初潮，月经周期30天，行经5天，量中，色红，质稠，无血块，无腹痛。婚育史：25岁结婚，孕2产1人流1，工具避孕。查体：舌淡红，苔薄白，脉细弱。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，质中，活动可，无压痛；双附件未及异常。辅助检查：彩超示子宫及双附件未见明显异常。

诊断：月经先期。辨证属脾气虚证。

治法：补益中气，摄血调经。

处方：人参20g，黄芪25g，白术20g，升麻15g，柴胡15g，当归10g，陈皮15g，甘草15g，山药15g，茯苓15g，杜仲15g，菟丝子15g，白芍20g，续断15g，茜草20g，水煎服，每日2次。

服药1个月后复诊，月经周期恢复正常，但仍量多，上方酌情去当归，加煅龙骨、煅牡蛎各20g，继续服。服药2个月后复诊，月经正常，其他症状好转。

（本病例选自《辽宁中医药大学学报》2012年第14卷之“补中益气汤加味治疗脾气虚月经先期探析”）

按：补中益气汤出自《脾胃论》，是中医补益中气的经典方剂。原方治疗饮食劳倦所伤引起的脾虚气陷，气虚发热证，后世广泛用于临床各科气虚所致的病证，亦用于治疗妇科月经病。本方治疗脾气虚之月经先期，意在取其补益中气的作用。方中人参、黄芪为君药，补脾益气，止血调经；白术、甘草为臣药，健脾补中；佐药当归补血，陈皮理气；升麻、柴胡为使药，升阳举陷。全方共奏补中益气、升阳举陷、摄血调经之效。女子以血为本，月经以血为物质基础。脾主中气而统血，脾为后天之本，气血生化之源。只有气血充足，月经才能正常。气足则血自归经，血充则气有所附，补中益气属于治本之法，故能获效。