经水后期而来乍少

原文

经水后期而来乍少，乃气虚血弱，宜【加增四物汤】。

当归三钱　熟地三钱　白芍一钱五分　川芎五分　人参二分　白术（炒）二钱　茯苓　牛膝　肉桂各一钱

水煎服。

或因寒者，宜【温经汤】（即四物汤）加艾叶（炒）三钱、干姜二钱。

释义

月经周期延后而经量较少，是气虚血弱所致，宜加增四物汤。

如因于寒者，宜温经汤。

病因病机分析

本病以“月经后期而来乍少”为主症，当属月经病中“月经后期”之范畴。月经后期定义与发病机制见“经水两三月久闭”病因病机分析。月经后期常与月经量少并见。以方测证，本证属于气血虚弱证。患者素体虚弱，先天气血不足或房劳多产，耗伤气血；或脾气虚弱，化源不足，冲任不充，致营血亏虚，血海不能按时满溢，进而使月经周期延后。气虚日久，阳气亦虚，阳虚则虚寒内生，脏腑失于温养，气血化生不足，血海充盈延迟，亦可致月经后期及月经量少。推断其临床表现当有月经周期延后，量少，色淡红，质清稀，小腹绵绵作痛；伴头晕眼花，心悸少寐，面色苍白或萎黄；舌质淡红，脉细弱。治法当以补血、益气、调经为要，方用加增四物汤。若因于寒者，则选用温经汤治疗，由所选用方剂可知所属证型为气虚血弱之中又见寒象。因其中艾叶、干姜等温和温煦之药，可推知其寒象较轻。

方义分析

加增四物汤全方共九味药，由四物汤加人参、白术、茯苓、牛膝、肉桂组成。方中四物汤养血、活血、调经，为君。人参大补元气，气生则血长，为臣。白术、茯苓补脾气，佐人参以滋生化之源，使气血双补，补脾气，化源充足，则气血得生。牛膝下通经血，引药归经，使方中补中有行；肉桂温经通脉，温煦下元。诸药合用，共奏益气养血，通阳调经之效。

温经汤则在四物汤基础之上加艾叶、干姜两药。干姜性味辛热，归脾、心、肾经，可温经通脉；艾叶温经调经。两药与四物汤合用，既可养血调经，又可温经散寒。全方共奏温经养血，散寒调经之功。

历代古书沿革

月经后期首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“至期不来”，后又见于宋代《妇人大全良方·调经门》“过于阴则后时而至”。元代《丹溪心法·妇人》中提出“血虚”“血热”“痰多”均可导致月经后期的发生，书中记载了以四物汤加人参、白术治疗月经后期病。明代《医方考·妇人门》提出“后期者为寒、为郁、为气、为痰”，并应用四物汤治疗月经后期病。

［1］《丹溪心法·妇人》，“妇人经水过期，血少也，四物加参、术；带痰，加南星、半夏、陈皮之类……过期，紫黑有块，亦血热也，必作痛，四物加香附、黄连……肥人不及日数而多者，痰多血虚有热，亦用前丸，药中更加黄连、白术丸服”。

［2］《医方考·妇人门》评论四物汤，“妇人月事不调，以此方为主而变通之……随其寒热虚实而斟酌加减之，使月事调匀，则阴阳和而万物生，有子之道也。是方也，当归、芍药、地黄，皆味厚之品也，味厚为阴中之阴，故能益血。析而论之，当归辛温能活血，芍药酸寒能敛血，熟地甘濡能补血。又曰：当归入心脾，芍药入肝，熟地入肾，乃川芎者，彻上彻下而行血中之气者也。此四物汤所以为妇人之要药，而调月者必以之为主也……人肥有痰，加半夏、陈皮、南星……有抑郁者，加香附、苍术、砂仁、神曲……后期者为寒、为郁、为气、为痰。气虚者，加参、芪。气实者，加枳、朴”。

温经汤沿革：《备急千金要方》《三因极一病证方论》《伤寒杂病论》《医宗金鉴》《圆运动的古中医学》《太平惠民和剂局方》《金匮要略》《妇人大全良方》中均有关于温经汤的记载，虽药味组成与本条所述温经汤稍有出入，但均可用于治疗月经后期。

［1］《三因极一病证方论》谈温经汤，“过期不来……半夏（汤七次去滑）、当归（酒浸一宿）、川芎、人参、白芍药、牡丹皮、桂心、阿胶（蛤粉炒）、甘草（炙）各二两，吴茱萸（汤洗炒）三两，麦门冬（去心）五两。上为锉散。每服三钱，水一盏半，生姜五片，煎八分，去滓热服，空心食前”。

［2］《太平惠民和剂局方》谈温经汤，“过期不来……阿胶（蛤粉碎炒）、当归（去芦）、川芎、人参、肉桂（去粗皮）、甘草（炒）、芍药、牡丹皮各二两，半夏（汤洗七次）二两半，吴茱萸（汤洗七次，焙，炒）三两，麦门冬（去心）五两半。上为粗末。每服三钱，水一盏半，入生姜五片，煎至八分，去滓热服，空心，食前服”。

［3］《医宗金鉴》谈温经汤，“吴茱萸三两，当归、川芎、芍药各二两，人参、桂枝、牡丹皮、阿胶、生姜各二两，甘草二两，半夏半升，麦冬（去心）一升。右十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人……至期不来”。