经水或先或后时多时少
原文
经水或前或后，时多时少，时止时来，乃气血不和，宜【四物调荣汤】。
当归 生地 白芍各二钱 川芎一钱 熟地四钱 山萸 山药（炒） 香附各一钱五分 益母草 白术各一钱 黑栀 陈皮 茯苓 丹皮 泽泻各一钱
水煎服。
释义
月经先后无定期，经量时多时少，来止无定时，是因为气血不和所致，宜四物调荣汤。
病因病机分析
本病以“经水或前或后，时多时少，时来时止”为主症，属于月经病之“月经先后无定期”范畴。月经周期时或提前、时或延后7天以上，交替不定，连续3个周期以上者，称为“月经先后无定期”，又称“经水先后不定期”。本病以月经周期紊乱为特征，可连续两三个月经周期提前，接着又出现一次延后；或两三个月经周期错后，接着又可见一次提前；或见提前错后错杂更迭不定。其发病机制是肝肾功能失常，冲任气血失调，血海蓄溢无常。其病因有肾虚、肝郁和肝郁肾虚之异。以方测证，本条病机之“气血不和”当属肝郁肾虚证之多脏受累的复杂病机。肝藏血，司血海，主疏泄。肝气条达，疏泄正常，血海按时满盈则月经正常。若情志抑郁，或愤怒伤感，肝郁气结，气机逆乱，肝为肾之子，肝之为病，子病及母，而致肾之封藏失司，最终导致冲任失司，血海蓄溢失常，故月经或先或后，经血或多或少，时来时止。根据其所选用药物，推断其临床表现当有月经先后不定期，经量或多或少，色暗红或暗淡，或有块；经前或经行乳房胀痛，腰膝酸软，或精神疲惫；舌淡苔白，脉弦细。治法当以补肾、疏肝、调经为要，方用四物调荣汤。
方义分析
四物调荣汤全方十五味药，由四物汤、六味地黄丸，加香附、益母草、白术、黑栀子、陈皮化裁而来。方中四物汤补血养血，柔肝调经；六味地黄丸补肾养阴；香附为气之帅，可疏肝、解郁、理气，合陈皮调经理气，使补血药补而不滞；白术、陈皮健脾和中，合山茱萸、山药先后天同补，使气血生化有源；生地黄、牡丹皮、益母草清热、凉血、调经；黑栀子清肝泻火，与泽泻、茯苓同用，清热利湿，使邪有所出。全方一疏肝肾之郁气，二清肝肾之虚火，三补肝肾之精血。肝气舒而肾精旺，气血调和，冲任相资，血海蓄溢正常，则经水自能定期而潮。
历代古书沿革
本病首见于唐代《备急千金要方·月经不调》“妇人月经一月再来或隔月不来”。宋代《圣济总录·杂疗门·妇人气血门》称本病为“经水不定”。明·万全《万氏妇人科·调经章》始提出“经行或前或后”的病名。《景岳全书·妇人规·经脉类》则将本病称为“经乱”，又分为“血虚经乱”“肾虚经乱”，较详细地论述了本病的病因病机、治法、方药、预后和调养的方法，为后世医家所推崇。清代《医宗金鉴·妇科心法要诀·调经门》称本病为“愆期”。《傅青主女科·调经》认为本病为肝肾之郁所致，重在肝郁，由肝郁而致肾虚，方用定经汤。《竹泉生女科集要》《女科百问》应用四物汤加味治疗本病。
［1］《傅青主女科·调经》：“妇人有经来断续，或前或后无定期，人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎？夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳。或曰肝气郁而肾气不应，未必至于如此。殊不知子母关切，子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊，肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜疏肝之郁，即开肾之郁也。肝肾之郁既开，而经水自有一定之期矣。方用定经汤。”
［2］《女科百问》：“夫妇人病，多是月经乍多乍少，或前或后，时发疼痛，医者一例呼为经病，不曾说得是阴胜阳，是阳胜阴，所以服药少得有效，盖阴气盛乘阳，则胞寒气冷，血不营运，经所谓天寒地冻，水凝成冰，故令乍少而在月后，若阳气盛乘阴，则血流散溢，经所谓天暑地热，经水沸溢，故令乍多而在月前，当和其阴阳，调其气血，以平为福……当归（去芦微炒）、熟地（净洗酒蒸焙干）、川芎、白芍、黄芩（小半）、白术（各等分）。”
病案举例
李某，女，25岁，未婚，2010年6月3日初诊。
主诉：月经先后不定1年。
现病史：16岁初潮，月经周期22～45天，行经5～6天，末次月经2010年5月13日。经量时多时少，色暗红；经前乳房胀痛，心烦易怒；平时腰膝酸软，头晕耳鸣；舌暗红，苔白，脉弦细。
诊断：月经先后不定期，证属肝郁肾虚。
治法：补肾疏肝，调理冲任。
处方：柴胡9g，荆芥穗9g，香附9g，菟丝子15g，熟地黄15g，当归12g，白芍15g，山药30g，茯苓15g，女贞子15g，墨旱莲15g，炙甘草6g。7剂，1日1剂，早晚分服。
服药后，经期延后5天，腰膝酸痛、乳房及胸腹胀满好转，仍感心烦易怒，舌红。前方去香附，加生龙骨、生牡蛎各30g，继服7剂。服药后，月经来潮，经期提前3天，经量适中，经色变红，精神明显好转，劳累后仍感腰部不适，其余症状消失。上方加续断30g，继服7剂。随访半年，月经周期正常。
（本病例选自《实用中医药杂志》2012年第28卷之“肝郁肾虚型月经先后无定期治疗体会”）
按：柴胡、荆芥味清香，以疏肝解郁；当归、白芍养血、柔肝、调经；菟丝子、熟地黄补肾气、益精血；山药、茯苓健脾和中而利肾水；女贞子、墨旱莲补肝肾、调经；香附调理气血。全方疏肝肾之郁气，补肝肾之精血，肝气疏而肾精旺，气血调和，冲任相资，血海蓄溢正常，则经水自能定期而潮。