经水来脐腹绞痛、经水来小腹作痛、经水来小腹冷、经水来腹痛、经水已净腹痛

原文

经水来脐腹绞痛，乃血滞也，宜【加增四物汤】。

当归三钱　生地二钱　白芍二钱　川芎一钱　延胡索　槟榔　苦楝子（槌碎，炒焦）各一钱　木香末二分

冲服。

释义

月经来潮时肚脐周围绞痛，是因血行瘀滞所致，宜加增四物汤。

原文

经水来小腹作痛，乃寒滞也，宜【加增四物汤】。

当归三钱　生地二钱　白芍一钱五分　川芎一钱　莪术（醋炒）　肉桂各八钱　五灵脂一钱　延胡索一钱

水煎服。

释义

行经时小腹疼痛，是因为寒邪凝滞于胞宫所致，宜加增四物汤。

原文

经水来小腹冷，宜【活血四物汤】。

当归　熟地各三钱　白芍　川芎各一钱　香附一钱五分　肉桂　干姜各八分　艾叶（炒）二钱　白术　延胡索　牛膝各一钱　桃仁十个　附子五分

水煎，空心服。

释义

妇人月经来潮时自觉小腹冰冷，宜用活血四物汤。

原文

经水来腹痛，血滞也，宜【加减四物汤】。

当归　香附　延胡索各二钱　益母草　川芎各一钱　熟军五分

释义

妇人每于经水来潮时发生小腹疼痛，此由瘀血阻滞胞宫所致，宜用加减四物汤。

原文

经水已净腹痛，血虚也，宜【加增四物汤】。

熟地　当归各二钱　白芍一钱五分　川芎一钱　人参二分　香附（制）一钱　白术　茯苓各一钱五分　炙草五分

水煎服。

释义

妇人每于月经干净后出现小腹疼痛，此由阴血亏虚所致，宜用加增四物汤。

病因病机分析

以上5条条文分别以“经水来脐腹绞痛”“经水来小腹作痛”“经水来小腹冷”“经水来腹痛”“经水已净腹痛”为主症，此5种疾病皆属于月经病“痛经”范畴。痛经指妇女在经期及经期前后，出现小腹或腰部疼痛，甚至痛及腰骶，甚至剧痛晕厥。“痛经”亦称“经行腹痛”。经行腹痛是一种有规律的、周期性的疼痛，其发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关。痛经的主要病机在于邪气内伏或精血素亏，更值经期前后冲任二脉气血的生理变化急骤，导致胞宫的气血运行不畅，不通则痛，或胞宫失于濡养，不荣则痛，进而使痛经发作。痛经常见的分型有肾气亏损、气血虚弱、气滞血瘀、寒凝血瘀和湿热蕴结。根据以上5条条文所述，冯氏认为引起经行小腹疼痛的原因主要有气滞血瘀、寒凝血瘀及精血不足。逐一分析条文如下。

条文一“经水来脐腹绞痛，乃血滞也，宜加增四物汤”。根据冯氏所选用方药可推断出本条文病机为气滞血瘀之不通则痛，以气滞为主。气为血之帅，气郁不舒，血行失畅，致瘀阻子宫、冲任；经期气血下注冲任，复为情志所伤，壅滞更甚，不通则痛。根据所用药物，推断其临床表现当有经期脐腹周围绞痛，经血量少，行而不畅，有血块，块下痛减；伴乳房胀痛，胸闷不舒；舌质紫暗或有瘀点，脉弦。治疗当以理气行滞，调经止痛为主，方用加增四物汤。

条文二“经水来小腹作痛，乃寒滞也，宜加增四物汤”。根据冯氏所选用方药可推断出本条病机为寒凝血瘀之不通则痛，强调寒邪致病。经期感受寒邪，或过食寒凉生冷，寒客冲任，与血相搏，凝滞气机，致子宫、冲任气血失畅，加之经期气下注冲任，子宫气血更加壅滞，不通则痛。根据所用药物，推断其临床表现当有经期小腹冷痛拒按，得热痛减，月经或见推后，量少，经色暗而有瘀块，面色青白，肢冷畏寒，舌暗苔白，脉沉紧。治疗当以温经散寒，化瘀止痛为主，方用加增四物汤。

条文三“经水来小腹冷，宜活血四物汤”。本条文虽以小腹冷为主症，然多伴不同程度的小腹痛，故亦属于痛经范畴。根据冯氏所选用方药，可知其与经期感寒有关。然寒邪有内寒、外寒之分。经期血室正开，若衣着不足，或冒雨涉水，以致寒邪由阴户上客，与血相互搏结，胞脉阻滞，气血运行不畅，阳气被遏，失于宣发，则发生小腹冷；抑或素体阳虚，寒从内生，阴寒之气不散，血脉凝涩，冲任虚寒，不能温煦胞宫，而发为小腹冷。据冯氏所选用活血四物汤组方，以方测证，该证当属血寒证之虚寒证，临床表现当有月经量少，色淡红，质清稀，小腹冷痛，得热则解，腰酸无力，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟。治疗时以温阳散寒，养血调经为要，方用活血四物汤。

条文四“经水来腹痛，血滞也，宜加减四物汤”。每于行经期间发生腹痛，考虑其乃气滞、瘀血阻滞胞宫而引起的腹痛。根据冯氏所用药物，推测其伴见症状尚有月经前1～2天或月经期间小腹胀痛，拒按，或伴胸胁乳房胀，或月经量少，或经行不畅，经色紫暗有血块，血块排出后腹痛即可缓解，多数在月经排净后疼痛消失，舌紫暗或有瘀点，脉弦或弦滑。治疗当以理气活血，化瘀止痛为法，方用加减四物汤。

条文五“经水已净腹痛，血虚也，宜加增四物汤”。妇人每于月经已净后出现腹痛，则考虑其由气血不足引起。根据冯氏所用药物，推测其伴见症状有月经停后1～2天或经期小腹隐隐作痛，或小腹及阴部有空坠感，喜揉喜按，月经量少，颜色淡，质地稀薄，或神疲乏力，面色不华，纳少便溏，舌淡，脉细弱。治疗当以益气健脾，养血理气，活血止痛为法，拟以加增四物汤治疗。

方义分析

条文一中所选用的加增四物汤全方共八味药，由四物汤加延胡索、槟榔、苦楝子、木香组成。四物汤全方补血养血，活血调经。然本条病机以气滞为主，冯氏恐熟地黄滋腻，阻碍气机，且凡气滞痰多，脘腹胀痛，食少便溏者忌服熟地黄，故此处易熟地黄为生地黄，以抑制辛温之燥。延胡索、槟榔、苦楝子、木香均为理气之品，用于此处最适宜不过。延胡索性温，味辛、苦，归肝、脾经，功擅理气止痛，活血散瘀；槟榔味苦、辛，性温，归胃、大肠经，善消积下气；苦楝子性寒，味苦，有小毒，归肝、膀胱经，可疏肝、行气、止痛；木香性温，味辛、苦，归脾、胃、三焦经，可行气止痛。上四味药行气之功效专、力宏。气行则血行，气血运行如常，通则不痛，脐腹绞痛可解。

条文二中所选用的加增四物汤全方共八味药，由四物汤加莪术、肉桂、延胡索、五灵脂组成。此处选用四物汤用意与上条所述一致。本方加用辛温破血行气、消积止痛之莪术；甘温活血止痛、化瘀止血之五灵脂；辛温活血、行气止痛之延胡索；辛甘大热、温经散寒之肉桂。全方性温，符合条文中“寒滞”的病机。全方共用，使寒散血行，冲任、子宫气血调和流畅，自无疼痛之虞。

条文三中所选用的活血四物汤全方共十三味药，由四物汤加香附、肉桂、干姜、艾叶、白术、延胡索、牛膝、桃仁、附子组成。循其病因病机及临床症状可将药物按君、臣、佐、使相应归类如下：君药包括肉桂、附子、干姜；臣药包括四物（当归、熟地黄、白芍、川芎）、艾叶、白术；佐药包括延胡索、香附、桃仁、牛膝。逐一分析其药物组成：肉桂乃辛热纯阳之品，一可补命门之火，温助全身之阳气，二能散寒止痛，长于入血分，温通经脉；附子味辛甘，性热，具有回阳救逆，补火散寒之功效，其辛行温通力强，最能温经散寒，活血通经；干姜辛热，归脾、胃经，既善除里寒，又能通脉助阳，与附子、肉桂相须为用，温补脾肾，共奏温经散寒暖宫，通利血水之效；当归、熟地黄、白芍、川芎取四物之意，能滋阴养血，活血调经，另熟地黄用于此处亦有阴中求阳之意；艾叶，性味温辛，可温经散寒调经，增强君药温肾暖宫之效；白术味苦甘，性温，归脾、胃经，可健脾益气，脾主四肢，脾气健则脾阳自旺，脾阳旺则寒冷自除；桃仁、牛膝活血祛瘀；延胡索、香附散寒行气止痛，用于此处可防熟地黄之阴柔碍阳滞血。全方温、消、补并用，以温经散寒，养血祛瘀为要，使胞宫得其温则寒自散，寒气散则血气调畅，自无腹冷之症。

条文四中所选用的加减四物汤全方共六味药，由四物汤去白芍、熟地黄，加香附、延胡索、益母草、熟大黄而成。四物汤养血补血，活血调经。然冯氏认为本条为气滞、瘀血阻滞胞宫所致的经行腹痛，故去滋腻、质润之熟地黄、白芍，使养血补血之力减弱，而增强行气活血调经之效，配以增强行气活血、止痛化瘀之功的香附、延胡索、益母草、熟大黄。循其病因病机及临床症状可将药物按君、臣、佐、使相应归类如下：君药包括当归、香附、延胡索；臣药包括川芎、益母草；佐药包括熟大黄。方中当归补血行血；香附性味辛、微苦、微甘，归肝、脾、三焦经，可疏肝理气，调经止痛；延胡索行气、活血、止痛，能行血中气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛。当归、香附、延胡索三药配伍，共奏补血活血，行气止痛之效，故为君药。川芎行气活血，与当归合用，既可补血，又可行脉道之滞；益母草活血调经，祛瘀止痛。川芎、益母草两药合用，可助君药增强其调经止痛之功，合为臣药。熟大黄性缓，可攻下积滞，凉血活血，防止气滞血瘀形成癥积，为佐药。诸药共用，气顺血调，则疼痛自止。

条文五中所选用的加增四物汤全方共九味药，由四物汤加四君子汤和香附组成，专为本条气血不足所致的经水已净腹痛所设。方中用四物汤与四君子合为八珍，取八珍之意，气血双补。人参、熟地黄相配，益气养血，共为君药。白术、茯苓健脾渗湿，助人参益气补脾；当归、白芍养血和营，助熟地黄滋养心肝。故四药均为臣药。川芎、香附为佐，活血行气，调经止痛，使熟地黄、当归、白芍补而不滞。炙甘草为使，益气和中，调和诸药。全方共用，益气养血，调经止痛，使气血充沛，子宫、冲任复其濡养，自无疼痛之患。

冯氏认为四物汤“益荣卫、滋血气，一切经脉不调可常服”，故以上5首方剂均在四物汤的基础上进行了随证加减，体现了冯氏审证辨机，酌以加减适其证机而治的思路。

历代古书沿革

中医古籍中对痛经的描述始见于汉·张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛。”隋·巢元方《诸病源候论》首立“月水来腹痛候”。明·张景岳《景岳全书·妇人规》中首次出现“经行腹痛”病名。从古籍中关于经水来脐腹绞痛、小腹作痛、小腹冷、腹痛，经水已净腹痛的论述中亦可见，上述症状均属痛经范畴，与痛经病机相同，并多以四物汤治疗。

［1］元代《丹溪心法·妇人》，“四物汤治冲任虚损，月水不调，脐腹㽲痛……经欲行，脐腹绞痛，加玄胡、槟榔、苦楝，炒木香减半”。

［2］明代《邯郸遗稿·经候》：经水欲行脐腹绞痛，乃血涩故也，以四物汤加延胡索、槟榔、川楝子、木香治之。

［3］明代《证治准绳·女科·经候总论》：八物汤治经事将行，脐腹绞痛，临经痛者，血涩故也。

八物汤：川芎二钱，当归、芍药、熟地黄各二钱，木香、槟榔、玄胡索、苦楝（碎、炒焦）各一钱，上作一服，水二盅，煎至一盅，食前服。

［4］清代《竹林女科证治·调经上》：经水将来，而脐腹绞痛，此血涩不行以作痛也。宜服通经汤：熟地黄、当归、川芎、白芍、川楝子（炒）、小茴香、槟榔、玄胡索、木香（各七分），水煎食前服。

［5］《仁斋直指方论》曰，“经水未行，临经将来作痛者，血实也。以四物汤加桃仁、香附、黄连、红花，或加延胡索、莪术、木香，有热加柴胡、黄芩”。

［6］《女科要旨》言“经行而腹痛拒按者，（四物汤）加延胡索、木香；经已行而腹痛者，加人参、白术、干姜”。

而关于活血四物汤的记载，《医学入门》与《会约》之中所用方药与此类似，但其病因病机与所治病证与冯氏有所不同。

［1］《医学入门》卷八：疥疮经久不愈，活血四物汤主之。

活血四物汤：当归、川芎、芍药、生地一钱半，桃仁九个，红花一钱，苏木八分，连翘六分，黄连六分，防风六分，甘草六分。水煎服。

［2］《会约》卷七：主治跌仆损伤，血气凝滞之腰痛。当归身尾四至五钱，川芎二钱，白芍一钱二分，生地一钱二分，桃仁（去皮）一钱二分，牛膝一钱二分，延胡索（酒炒）一钱二分，红花（酒炒）一钱二分，肉桂一钱二分，水煎服。

病案举例

▲案例1

患者，女，23岁，2001年3月6日初诊。

主诉：经行小腹疼痛9年。

现病史：患者自14岁初潮，月经周期多后延，最长3个多月一行，平素50～60天一行，末次月经2001年1月5日。经行前小腹胀痛，同时伴有乳房胀痛，心烦易怒。行经第一二天小腹痛甚，须服布洛芬方能缓解。月经颜色偏暗，血块多，带经5～6天。平素易急躁，白带色黄量不多。舌质暗红，舌苔黄稍厚腻，六脉浮弦滑。

西医诊断：①原发性痛经；②月经失调。

中医诊断：①痛经（气滞血瘀）；②月经失调。

治法：理气活血，清热利湿，化瘀止痛。

方药：①柴胡15g，黄芩10g，黄连6g，当归15g，赤芍15g，川芎15g，枳壳10g，滑石30g，香附10g，川楝子10g，醋制延胡索15g，三棱、莪术各10g，甘草6g。6剂，水煎服。②黄体酮20mg，肌内注射，qd（1天1次，下同），连用3天。

月经于2001年3月15日来潮，伴小腹胀痛，经色暗红。经至第二天，下一大血块，随即腹痛明显减轻。带经5天。

2001年3月26日二诊。经净后第六天，查舌质暗红，舌苔黄稍厚腻，六脉浮弦滑。拟清肝利湿方调理。方药：柴胡15g，黄芩10g，黄连10g，滑石30g，焦栀子10g，淡豆豉10g，川木通10g，瞿麦10g，萹蓄10g，车前子15g，甘草6g，连服12剂。

2001年4月9日三诊。患者现性情较以前平和，舌质淡红，舌苔薄黄稍腻，脉弦滑。方药：①柴胡15g，黄芩10g，当归12g，赤芍15g，川芎12g，黄连10g，川楝子10g，醋制延胡索15g，焦栀子10g，淡豆豉10g，滑石30g，琥珀（研冲）3g，三棱、莪术各10g，甘草6g。②黄体酮20mg×3，肌内注射，qd。

患者于2001年4月18日月经来潮，经前诸症均明显好转，月经色红，经量正常，月经中夹杂许多小碎血块，带经6天。

按以上方法调理5个月后，停用黄体酮，每于月经前服用柴胡四物汤加减5～6剂，半年后诸恙皆平。该患者于2004年6月结婚，1年后顺产1男婴。2007年随访，母子均健。

（本病例选自《中国医药指南》2014年第12卷之“痛经治验三则”）

按：本例患者平素性情易急躁，由于没有及时调摄，致使肝郁气滞，血瘀冲任、胞宫，不通则痛。处方以疏肝行气，活血通经为主。前后治疗半年，才使病情平复。

▲案例2

杨某，女，16岁，2013年2月19日初诊。

主诉：经期小腹疼痛3年，加重5个月。

现病史：该患者月经28～30天一行，持续5天。13岁初潮，半年后始觉经行腹痛，月经第一二日最为明显。小腹冷痛，经血色暗，有血块，得温痛减，畏寒肢冷。5个月前，因经前吃雪糕而致经期腹痛加重。末次月经2013年1月28日。下腹痛剧烈，按之痛甚，用热水袋敷下腹部稍觉好转。伴腰痛，经量少，色暗黑有块，面色青白。现近经期，故来治疗。查舌质暗，苔薄，边有小瘀点，脉沉紧略弦。

中医诊断：痛经，证属寒凝血瘀型。

治法：温经散寒，祛瘀止痛。

方药：小茴香15g，炮姜15g，当归15g，川芎15g，赤芍15g，香附15g，延胡索15g，蒲黄15g，五灵脂15g，没药10g，白芍25g，肉桂10g。共7剂，自经前7天起煎汤剂口服，至月经来潮第三天为止，每日2次，每次100mL。

2013年3月17日复诊。自述服药后于2013年2月26日月经来潮，痛经症状明显减轻，轻微腰痛，经血量较为正常，色红略暗。查舌质略暗，苔薄，脉沉。嘱患者继续于经前7天口服前方7剂。后随访3个月，一般状况良好，病愈。

（本病例选自《辽宁中医药大学学报》2014年第16卷之“王翠霞教授治疗寒凝血瘀型痛经经验”）

按：患者正值青春期，天癸初至而肾气未充，素体阳虚、元阳不振为内因，加之经期饮食寒凉，寒客冲任，寒凝血瘀，气血运行不畅，不通则痛，故痛经发作。寒客冲任，血为寒凝，故可见经量少，小腹冷痛，经血色暗，有血块，得温痛减。寒邪易伤阳气，阳虚则畏寒肢冷。舌质暗，苔薄，边有小瘀点，脉沉紧略弦均为寒凝血瘀之征象。少腹逐瘀汤加香附、白芍以增强理气止痛功效。根据中医辨证论治，标本兼顾，取得显著疗效。

▲案例3

胡某，43岁，已婚，教师。经后小腹隐痛2年余。每于月经时，伴有少量豆汁样物，小腹隐痛，经量少，经色淡，质稀。近2个月来头晕，面色苍白，精神倦怠，舌质淡，苔薄白，脉细弱。经妇科检查未发现异常。证属气血不足。治宜益气补血，行气止痛。方拟熟四物汤加味。处方：当归15g，川芎6g，白芍10g，熟地黄20g，党参15g，黄芪10g，白术10g，香附10g，甘草5g。3剂，每日1剂，水煎2次分服。服上药3剂后，症状明显减轻，继服原方3剂。嘱患者以此方于每月经潮时服5～7剂，调治4个月经周期而愈。

（本病例选自《湖南中医药导报》1995年第1卷第6期之“四物汤治疗痛经举隅”）

按：本案例为经后腹痛。经后血海空虚，气血虚弱，冲任、胞宫失去濡养，不荣则痛，发为痛经。故选用加增四物汤益气补血，行气止痛。方中四物汤补血养血，党参、白术、甘草益气健脾，再配以香附疏肝理气，调经止痛，使疼痛减轻。