烂喉痧（疫毒内蕴，热入膀胱，耗伤阴津）

李某，男，17岁，1979年12月19日初诊。

主诉：

发热1个月。

病史：

患者11月20日突然感觉发热恶寒，体温高达40℃，伴有咳嗽，咽喉疼痛，流鼻涕，全身酸楚。5天后全身出现红色斑疹，在当地医院诊断为“猩红热”，给予口服和注射多种抗生素治疗后，皮疹逐渐消失，有脱屑，但发热不退，体温波动在37~40℃之间。就诊时见：发热，头痛，咽痛，咳嗽，痰少，小便黄涩，神疲，消瘦，面色白，体温37℃，躯干及手部皮肤片状糠屑样皮疹；舌红，舌苔薄黄，脉数。血常规：白细胞15×109/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比16%，嗜酸性粒细胞百分比2%。尿常规：蛋白（++），红细胞1~2个/HP，白细胞1~2个/HP，上皮细胞1~2个/HP。

中医诊断：

烂喉痧；西医诊断：猩红热合并肾炎。

辨证：

疫毒内蕴，热入膀胱，耗伤阴津。

治法：

清热解毒，凉营生津，佐以利水。

处方：

凉营清气汤合导赤散加减。川黄连3g，黄芩9g，栀子9g，生地黄12g，牡丹皮4.5g，白茅根18g，芦根24g，玉竹12g，连翘12g，薄荷4.5g，竹叶9g，滑石12g（包煎），通草9g，生甘草9g。水煎服，日1剂，3剂。

1979年12月21日二诊：

患者服药后来诊，欣然告曰，月余之热竟1剂而愈，又服用2剂，精神好转，除咽喉疼痛、咳嗽以外，余无不适，恐其余热未尽，灰中仍有伏火，当击鼓再进，以防死灰复燃，嘱咐原方再服5剂。

1979年12月26日三诊：

患者自觉诸症全消，但是尿检尿蛋白（++），血常规白细胞15×109/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比17%，嗜酸性粒细胞百分比1%，诊察仍形瘦，舌稍红苔薄白，脉细。证属水热互结，气阴两伤，方用猪苓汤加味，利水泄热，滋阴益气，处方：苇茎24g，白茅根24g，石韦24g，金银花12g，连翘12g，猪苓12g，泽泻12g，玉竹12g，滑石15g，生甘草9g，白芍9g，生地黄12g，太子参9g，阿胶9g。水煎服，日1剂，7剂。

本方共服用20余剂，血、尿化验均已正常，自感体健如初，为防止其反复，又嘱服六味地黄丸，以竟全功。

按语：

盖猩红热一病，热入营血所致全身出疹，本应疹退热清，然此热为何迟迟不退？必然是营血之热稽留不出，故清营透热是当务之急。凡疹毒热盛，易变证丛生，热毒上扰则头痛咽痛，火郁于肺则咳嗽，热入膀胱则小便热涩。皮肤红斑消退遗留大片糠屑为阴伤血燥之象。形瘦、神疲，为发热日久、热盛伤津耗气所致。初诊时以清热解毒，凉营生津，佐以清利为治则，予凉营清气汤（《喉痧证治概要》）合导赤散加减。方中以川黄连、黄芩、栀子、连翘、薄荷清热解毒；生地、牡丹皮、玄参清营养阴，凉血消疹；玉竹、白茅根、芦根、竹叶甘寒生津退热；滑石、通草、生甘草利尿。其中连翘、薄荷、竹叶又清宣透邪，使入营分之邪热转出气分而解，并清轻疏散于上；通草（木通）、生甘草、生地黄、竹叶乃为导赤散，清心养阴利水，导热下行。以通草易木通，功效相似而无其苦寒弊端。如《本草正义》言，“通草清热利水，性与木通相似，但无其苦，则降泄之力缓而无峻厉之弊，虽则通利，不甚伤阴，湿热不甚者宜之。”刘老治疗温病发热津伤时，喜用大剂量白茅根、芦根配伍以生津清热。芦根尚能清热利尿，又能治肺热咳嗽；白茅根尚能凉血止血，托痘疹之毒外出，特别适合猩红热合并肾炎之病症。

刘老认为，往昔中医无化验检查，辨证主要是根据患者的自觉症状，今则不然，除了患者的自觉症状以外，许多西医学的检查结果，也是中医辨证的参考内容。患者热退之后，诸症随之而解，唯小便仍有蛋白，血常规白细胞、粒细胞增高，形瘦，脉细，当属中医下焦有热，热病伤阴。刘老提出，温病出现小便不利等症，主要是由于邪热伤阴所致，切忌一味淡渗利水，如《温病条辨》所言“温病，小便不利者淡渗不可与也，忌五苓、八正辈”，以免继续耗泄，治疗应清热滋阴，以助化源。本案即宗此意，予猪苓汤加减利水泄热，滋阴益气。方中猪苓、泽泻、茯苓、滑石利水渗湿；苇茎、白茅根、石韦淡渗利水清热；金银花、连翘兼清余热；玉竹、白芍、生地、阿胶滋阴补血；太子参益气而不伤阴。肺胃热盛、血溢肌肤为烂喉痧的基本病机。张璐《千金方衍义》言：“苇茎专治肺胃结气，能使热毒从小便泄去，以其中空善达诸窍。”《本草纲目》中用石韦配白茅根、生地清热凉血。最后以六味地黄汤补肾滋阴收功，方中三补三泻，养阴而不滋腻，祛邪而不伤正。