风温（邪热炽盛，气营两燔）

王某，男，72岁，1988年4月5日初诊。

主诉：

反复咳嗽1月余，高热1周。

病史：

患者于1月前因受寒后咳嗽，反复发作，在家中自服化痰止咳及抗炎药物，咳嗽未得缓解，并于近1周出现发热，逐渐加重。遂在某医院住院治疗，诊断为“肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭”，经西医静脉滴注抗生素及口服中药治疗5天后，病情未见改善，且逐日加重，有时神志不清，呈半昏迷状态，医院已经下病危通知。患者素有冠心病、高血压病史多年。经人介绍，家人来请刘老会诊。会诊时患者处于半昏迷状态，神志不清。口噤不开，勉强张口后，见苔黑偏燥。触诊四肢冰凉，未能触及寸口脉，故只能切诊人迎脉，其脉滑数。体温39℃，血常规：白细胞2.3×109/L，中性粒细胞百分比89%。

中医诊断：

外感发热；西医诊断：肺部感染。

辨证：

邪热炽盛，气营两燔。

治法：

清热解毒，清营凉血。

处方：

黄连解毒汤合犀角地黄汤、白虎汤加减。犀角（水牛角代）6g（研末冲服），生地黄15g，赤芍9g，牡丹皮12g，知母9g，石膏90g，甘草9g，粳米15g，黄连3g，黄芩6g，黄柏9g，栀子9g，黄芪18g，玄参12g，麦冬15g。水浓煎，频频鼻饲。

第二天上午查房，患者高热已退，测体温37.4℃，神志渐清，但是患者自感极度疲乏无力，舌苔转为灰色，少津，寸口脉已现，但极弱。此乃热毒已解，但是仍有邪热稽留。宗《伤寒论》之法，给予竹叶石膏汤以清热生津，益气和胃。处方：石膏30g，竹叶15g，半夏9g，麦冬12g，西洋参6g（研末冲服），炙甘草6g，粳米15g，黄芪18g，玄参12g。

患者服药3剂后，身热退，咳嗽除。

按语：

“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”正邪剧争，气分热毒壅盛则高热不退、脉滑数。热入营血，上扰心神，则神志不清，口噤不开。舌苔发黑偏燥，表示有热盛伤津之势。病情凶险，来势凶猛，故应急祛其邪，以退热为第一要务。治疗温病高热神昏一般用传统的热病三宝，此案刘老将大寒峻剂犀角地黄汤、白虎汤、黄连解毒汤三方合用，并重用石膏、犀角，截断其病势发展，虽不用开窍醒脑之品，但热退则神清，取得异曲同工的效果。方中君药犀角和石膏，其退热作用显著。犀角尚有镇心安神作用。如唐代·甄权《药性本草》言犀角可“镇心神，解大热，散风毒……治疗热如火，烦闷，毒入心中，狂言乱语”。现在犀角多用水牛角代替。

刘老指出，温病高热患者却见四肢冰凉，要明辨寒热真假和虚实，该患者高热、舌黑苔燥，脉滑数，说明其属热深厥深之实证，而非阳气暴脱之寒证虚证，若妄投参附则犯了实实之戒。刘老治疗外感热病，在强调祛邪的同时，不忘扶正。热病最易伤阴耗气，加上患者年老咳嗽月余，刘老常用此方治疗热病瘥后余热内扰，津气未复之证。热退神清后，患者体乏、脉弱，表示热伤津气，改用竹叶石膏汤加减以清热生津，益气和胃；石膏、竹叶清余热；玄参、麦冬养阴生津，粳米、炙甘草、半夏和胃化痰；西洋参、黄芪益气扶正。